椎间孔镜术后病历.pptxVIP

椎间孔镜术后病历第1页/共35页第2页/共35页患者，陈伟芹，女性，52岁，职业：电力公司员工。主 诉：右臀腿疼痛3个月，加重5天。现病史：3个月前无明显诱因出现右臀、大小腿后侧酸痛，久坐后明显，劳累后加重，卧床休息可缓解，症状反复，曾前往“龙岩市第一医院”予药物（不详）治疗后症状未见缓解。5天前感右臀腿症状加重，呈持续性，卧床时仍有轻微不适，站立行走、久坐后均不适，翻身时疼痛。咳嗽打喷嚏无加重，无伴间歇性跛行，无夜间疼痛加剧，无伴肛周感觉异常，无伴大小便失禁，无伴发热及四肢关节痛，无伴晨僵，无天气变化时明显。今为进一步治疗，门诊医师拟“中医诊断：腰痛病（痰湿阻滞、脾肾亏虚）；西医诊断：腰椎间盘突出症”收住院治疗。平素无明显畏冷怕热，无自汗盗汗，纳可寐安，二便正常。辰下：右臀腿疼痛，卧床缓解。第3页/共35页既往史：患者腰酸10年，劳累明显，5年前右臀腿疼痛，经“龙岩第一医院”诊断为“腰椎间盘突出症”，治疗后仅感右足第五趾麻木，余无不适。既往有“高血压病”2年，口服“非洛地平1#qd”。否认“冠心病、糖尿病”等慢性疾病史，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染性疾病史；否认重大外伤史、中毒，否认输血史。否认药物及食物过敏史，预防接种病史不详。个人史：出生生长及工作于原籍，生活居住条件尚可，无疫区、疫水涉足史，否认放射物、毒物接触史，既往吸烟，现已戒烟。无酗酒史，否认冶游史。 婚育史：已婚已育，育2子。配偶及孩子体健。家族史：父亲高血压病史，母亲体健。第4页/共35页体 格 检 查T：36.8C°， P：88次/分， R：20次/分， Bp：177/97mmHg专 科 情 况神志清楚，卧床体位，活动度未查。腰臀部肌肉紧张压痛，L3-S1右侧压痛明显，右直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性，双侧4字试验阴性，右侧梨状肌紧张试验阳性，双屈膝屈髋试验阴性，双跟膝腱反射正常，右伸趾肢肌力4级，皮肤感觉正常，屈压颈试验阴性，双巴氏征阴性。第5页/共35页辅 助 检 查腰椎CT（2016-5-30 龙岩市中医院）：腰脊柱居中，曲度变直，L5/S1椎间隙变窄，L3/4、L4/5椎间盘膨出，未见神经根受压，LS/S1椎间盘右后脱出9.4mm，硬膜囊及神经根受压，S1神经根水肿。风湿系列正常；血常规正常；粪常规正常；尿常规正常；凝血正常；AFP、CEA正常；生化正常；胸片正常。第6页/共35页第7页/共35页第8页/共35页入院诊断：中医诊断：腰痛病 痰湿阻滞、脾肾亏虚 西医诊断：腰椎间盘突出症 高血压病 第9页/共35页中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者为中年男性，男子六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。脾肾亏虚，肝主筋、脾主肉，脾肾不足，骨肉失养，故形体不足，体型较瘦，不耐劳作，劳累后酸痛。脾肾亏虚，气血运行无力，水湿运化失常，聚成痰饮，脉络痹阻不通，不通则痛，故见下肢疼痛。舌淡有齿痕，苔白腻，脉弦滑为痰湿阻滞、脾肾亏虚之象。四诊合参：患者病位在腰腿部，在筋骨，病性属虚实夹杂，证属痰湿阻滞、脾肾亏虚证。鉴别诊断：患者无明显下肢肌肉萎缩，肌力下降等，可予痿症相鉴别。第10页/共35页西医诊断依据及鉴别诊断： 1、患者以“右臀腿疼痛3个月，加重5天。”为主诉入院。2、专科情况：神志清楚，卧床体位，活动度未查。腰臀部肌肉紧张压痛，L3-S1右侧压痛明显，右直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性，双侧4字试验阴性，右侧梨状肌紧张试验阳性，双屈膝屈髋试验阴性，双跟膝腱反射正常，右伸趾肢肌力4级，皮肤感觉正常，屈压颈试验阴性，双巴氏征阴性。3、辅助检查：腰椎CT（2016-5-30 龙岩市中医院）：腰脊柱居中，曲度变直，L5/S1椎间隙变窄，L3/4、L4/5椎间盘膨出，未见神经根受压，LS/S1椎间盘右后脱出9.4mm，硬膜囊及神经根受压，S1神经根水肿。诊断分析：患者右臀腿后侧疼痛，查体见直腿抬高试验阳性，影像见椎间盘右后脱出，压迫硬膜囊及神经根。患者症状与影像相符合，故考虑腰椎间盘突出症。第11页/共35页鉴别诊断：1、腰椎占位：患者往往为老年患者，腰痛，夜间明显，伴有低热，消瘦等全身症状，实验室检查见血沉升高，肿瘤标志物升高，影像学检查可见椎体破坏。2、腰椎管狭窄症：本病多为中老年人，患者有腰痛伴下肢麻，间歇性跛行，但查体所见体征较少，影像检查可见中央椎管或侧椎管、椎间孔狭窄，两者不难区别。第12页/共35页诊疗计划一、按中医骨伤科护理常规，二级护理，低盐饮食，按腰痛病诊疗常规。 二、完善血、尿、粪常规、生化全套、血凝四项等辅助检查。三、中医以“虚则补之、实则泄之”为治则。以“化痰通络、补益脾肾”为治法。四、予腰部烫熨、手法、针刺、牵引等治疗通络止痛治疗，五、患者疼痛明显，予肌注氯诺昔康对症止痛。静滴瓜蒌皮行气化痰通络，复方三维B营养神经，口服瘀血痹活血通