江苏省医师多点执业申请表(新增执业地点).docx

- - PAGE 1 - 江苏省医师多点执业申请表（新增执业地点） 医师姓名医学学历 身份证号码 医师资格证书编码 专业技术职务任职资格证书编码 专业技术职务任职资格 性 别 所学系、专业 发证机关 民族 照片 出生年月 2 年内医师定期考核结果 本专业技术职务任职时间（年） 发证日期 第一执业地点 医师执业证书发证机关 执业类别 拟增加的执业地点 申请在拟增加执业地点的执业时段 其他需说明的情况 医师本人手写签名 医师执业证书编码 医师执业证书发证日期 执业范围 拟执业范围 年 月 日至 年 月 日 填表申请日期： 年 月 日 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写 第一执业地点意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 拟增加的执业地点意见： （公 章） 负责人： 年 月 日第一执业地点注册卫生行政部门审核意见： （公 章） 负责人： 年 月 日 注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。 2、本表一式2 份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。 江苏省医师申请多点执业注册审核备案表 姓名 姓 名 性别 出生年月 执业类别 执业范围 执业级别 执业证书 技术职称 编 号 执业注册地 点 新 增 第一执业地点 （盖 章） 医疗机构意见 新增执业地点 医疗机构意见 备 注 执业地点 起止时间 年 年 月 月 日至 日 年 年 月 月 日至 日 年 月 日 年 （盖月 章） 日 年 （盖月 章） 日 第一执业地点 医疗机构属地 卫生行政部门 （盖 章） 意 见 年 月 日 新增执业地点 医疗机构属地 卫生行政部门 备案情况 年 （盖 月 章） 日 年 （盖 月 章） 日 注：备案表一式五份，分别由第一执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门、新增执业地点 医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门等留存。 申请多点执业的医师应当提交下列材料： （一）《江苏省医师多点执业注册申请表》； （二）申请人身份证明原件及复印件； （三）申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件； （四）申请人副主任及以上的《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件； （五）第一执业地点医疗机构出具的同意申请人在第二或第三执业地点执业的书面证明原件及复印件； （六）第一执业地点医疗机构出具的申请人为单位法定代表人或主要负责人的书面证明原件，并同时附上《医疗机构执业许可证》复印件； （七）拟聘用申请人的医疗机构出具的聘用协议或聘书原件及复印件； （八）申请人近 2 年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件； （九）拟聘用申请人的医疗机构的《医疗机构执业许可证》正本或副本原件及复印件。 注：1、要求上述所有申报材料均要求A4 纸打印或复印，逐页加盖公章，按次序装订； 2、军队医师执业或非军队医师在军队医疗机构多点执业不适用本办法。