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索赔申请书精选7篇
索赔申请书篇1赔偿请求人:卢某某,男,汉族,196x年x月__日出生,贵州省__县人。住__县__镇__村__组__号。联系电话:151201____委托代理人:张绍明,贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关:__县人民检察院。住所地:__县__镇__路。
法定代表人:__x职务:检察长。
请求事项:1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定,赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天×200.69元/天)62213.90元;2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由:申请人原系某某县__水泥厂的负责人,该企业因经营需要,从而向某某县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后,某某县人民检察院便对申请人进行立案调查,并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留,后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间,检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残,暴力伤害,由于申请人的行为并不构成犯罪,在被错误关押了310天之后,20__年6月11日,申请人及冯__均被撤销案件,无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定,并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿,且经申请人多方反映无果。为此,根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的,作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”,第三十三条“侵犯公民人身自由的,每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”,第三十七条之规定,现提出申请,请求进行国家赔偿。
赔偿请求人:卢某某__x年x月x日索赔申请书篇2案件登录号:申请事项住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院安心()死亡()残疾()重疾()其它()被保险人姓名_________________性别_________________年龄_________________身份证号码____________________________单位名称职业____________________________
事故经过_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________事故日期_____________________________________________________________________________________原因_________________________________________________________________________________________地点__________________________________现状__________________________________事故是否已通知本公司□是请注明日期:年月日□否事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是(请附材料)□否事故者如身故,是否已检验死因□是(请附材料)□否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿,□是□否若是,请具体说明:___________________________________________________________________________________________________________申请人姓名_________________联系电话_________________与被保险人关系_________________□配偶□本人□父母/子女□监护人理赔通知送达地址___________________________________________________邮编_________________如属保险责任,保险金领取方式:1、银行转帐2、委托(单位/个人)3、自领开户银行_________________户名(限申请者本人)_________________帐号__________________________________郑重声明:1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;
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