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住院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：住院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史陈说者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术 过敏 个人史：喝酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族内有遗传病、传得病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲身陈说，自己保证所供给信息、真实、正确。 病史供给者：  输血史 T:36.6℃  体 P:84次/分  格检查 R:20次/分  BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。浑身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。浑身浅表淋奉承未涉及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，两侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起， 心尖搏动位于左边第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐， 听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及显然病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异样血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔嫩，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未涉及，腹部无显然包块，两侧肾区无叩痛，肠 鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱 无畸形，生理曲折存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右边弯活动正常。双上肢 及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查 体见专科状况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。两侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-）， 两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏捷，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度 觉、触觉正常。两侧腹壁反射正常。两侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反 射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，两侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。辅助检查 无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号） 初步诊疗： 医师署名： 年代日 初次病程记录 2015-02-038:50 病例特色 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异样6年。 2、该患儿为足月安产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1 岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫 形术”病情有显然改进，后家长未予痊愈治疗，到现在未再诊治，现患儿双上肢精巧活动功能 稍差，双下肢活动功能阻碍，智力稍差，吐字不清. 、两侧踝关节后方，两侧腹股沟见陈腐性术口疤痕，愈合优异。双上肢无显然畸形， 精巧活动功能稍差。双髋、双膝关节无显然畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内 翻畸形。可扶站、扶走，但姿势异样。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、 跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常，两侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双 侧膝腱反射亢进，跟腱反射阴性，踝阵挛阴性。两侧霍夫曼氏征未引出，两侧巴宾斯基征阳 性，两侧克尼格征阳性。 初步诊疗：小儿脑性瘫痪 双下肢矫形术后 诊疗依照： 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异样6年。 2、查体：两侧踝关节后方，两侧腹股沟见陈腐性术口疤痕，愈合优异。双上肢无显然畸 形，精巧活动功能稍差。双髋、双膝关节无显然畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻 度内翻畸形。可扶站、扶走，但姿势异样。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸 40度、跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常。两侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正 常，两侧膝腱反射亢进，踝反射阴性，踝阵挛阴性。两侧霍夫曼氏征未引出，两侧巴宾斯基 征阳性，两侧克尼格征阳性。 鉴别诊疗： 、精神运动发育落后：婴儿时期肌张力低下，运动发育落后，但随年龄增加，患儿无肌肉痉挛、强直等症状，其精神运动发育整体延缓，患儿对四周的人或事物表现漠然，不关怀。 、脊肌萎缩症：脊髓运动神经元变性惹起，婴儿生后6个月内发病，表现四肢无力，肌 萎缩、肌张力低下，腱