病历书写规范.pptxVIP

广南县妇幼保健院病历书写规范 医院病历质量标准：医院合格病历率应达90%，其中甲级病历率应达80%。 病历质量分级标准 住院病历、门诊病历、急诊抢救、留观病历、护理表格及麻醉护理表格、医技检查报告单、麻醉病历记录总分各为100分；≥75分为合格病历（其中≥90分为甲级病历，75-89分为乙级病历，或存在单项扣10分的项目之一的至少为乙级病历）；＜75分或存在单项否决项目之一者为不合格病历（丙级病历）。 病历质量评估操作程序 :（一）首先由病历质量评估专家对该份病历的内涵进行初评，根据所患疾病在诊疗方面的要点是否符合规范进行评估，对照评估标准，找出是否有单项否决或单项扣10分的项目，经筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一或单项扣10分项目达3项者，为不合格病案（丙级病案），不再进行病案质量评分。 （二）经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分。扣分＞25分为不合格病历（丙级病历），扣分≤10分为甲级病历，扣分11-25分为乙级病历，存在单项扣10分的病历至少为乙级病历。（三）对住院病历环节（运行期病历）质量进行评估时，根据相应病历书写质量评估标准对运行期病历进行重点检查，对应完成内容发现存在缺陷且符合乙级、丙级病历(不合格病历)者比照终末期病案标准进行扣分 首页填写要求：1.填写必须完整、准确、及时，不能缺项。首页中的“□”、“＿”、处需填写适