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编 号： 门诊号：
皮 下 埋 植 避 孕 剂 取 出 知 情 同 意 书
由于
原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出 现局部出血、感染，极少数人有取出困难、皮下埋植剂断裂等现象，我已和医 生讨论过取出后的避孕问题。
我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医 疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
根据本人情况，我同意于 年 月 日，在 服务站（所），由 医师负责，进行取出皮下埋植剂手术。
受术者（或家属）签名： 医生签名：
日 期 年 月 日 日 期 年 月 日
取出编号：
取出编号：
门 诊 号：
皮 下 埋 植 剂 取 出 手 术 术 前 记 录 表
姓名： 年龄： 职业： 初诊日期：
配偶姓名： 住址： 联系电话： 邮政编码： 主诉：
月经史：经期/周期 经量 痛经：有、无末次月经 年 月 日
婚育史：未婚 已婚 孕次 产次
末次分娩日期 方式 哺乳：否、是
引（流）产次数 末次引（流）产日期 方
法：
埋植时间： 年 月 日 取出原因：
既 往 病 史 ： 药敏史：
体格检查：体重 Kg 体温 ℃ 脉搏 次/分
血压
∕
mmHg 心
肺
乳房
埋植部位检查：根数：
异常情况详述：
妇科检查：外阴
阴道
宫颈
子宫 位
大小 软硬度
活动度
附件
诊断：
处理：
备注：
医生签名： 年 月 日
门 诊 号：
皮 下 埋 植 剂 取 出 手 术 记 录
姓名 年龄
手术日期： 体温：
局部麻醉：利多卡因、普鲁卡因（过敏试验： ） 手术过程：
常规消毒：局麻 ml 切口部位： 长度 mm 剥离情况：
取出情况：
取出皮下埋植剂型号：国产Ⅰ型、国产Ⅱ型、其他：
埋植剂：根数： 完整、完整但有断裂、不完整、未取出其他：
出血：有、无 肿胀：有、无
术中特殊情况： 术后处理：
告知术后注意事项：
1、 7 天保持手术部位干燥，
5 天后取下创可贴；
2、 避孕指导；
3、 3～6 月随访一次，了解
月经情况。
手术者： 年 月 日
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