椎管内麻醉并发症防治专家共识课件下载.ppt

对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。 推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。 对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。 推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。 以上指导意见，请各地方学会认真组织学习，严格参照执行。今后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。 中华医学会麻醉学分会 2010-05-20 * 导管折断或打结 3)口服抗凝药 （1）穿刺前停用，PT值恢复正常 （2）术前华法林36小时，每日监测PT和INR，停药后3～5天才能恢复正常 （3）口服华法林不超36小时，不影响凝血状态 （4） INR1.5方可拔管 4)抗血小板药物 单独使用阿斯匹林、非甾体抗炎药不增加风险，如与其他抗凝药联合则增加风险 5)溶栓药和纤维蛋白溶解药 （1）避免实施椎管内阻滞 （2）用药10日内禁忌椎管内阻滞，椎管内阻滞10日内禁忌用药 （3）已施行椎管内阻滞至少每2小时进行神经功能评估一次 （4）以最小范围阻滞以利于神经功能评估 （5）纤维蛋白原恢复正常方可拔出硬膜外导管 ⑴ 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。 ⑵ 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁； ⑶ 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。 椎管内血肿的诊断与治疗 硬膜穿破后头痛 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 （四）硬膜穿破后头痛 脊麻近年来逐渐下降，非产科患者为1%或以下，产科患者为1.7% 硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科患者小于0.5%，而在产科患者为1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过52%的患者出现头痛 脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低和继发于颅内压降低的代偿性脑血管扩张 硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理 症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为12～48小时，很少超过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复 头痛特点: 坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻 头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛 其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛） 硬膜穿破后头痛 硬膜穿破后头痛的临床表现 硬膜穿破后头痛的危险因素 患者因素 最重要年龄，年轻人发病率高 其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬膜穿破后头痛病史 低体重指数的年轻女性发生硬膜穿破后头痛的风险最大 操作因素 最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低 其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时发病率高 （1）24G～27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择 （2）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针 （3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低 （4）意外穿破硬膜后，留置导管24小时 降低穿破后头痛的发生率 （5） 延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率 硬膜穿破后头痛的预防 等待自行缓解 许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行缓解 药物治疗 药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常用咖啡因250mg静脉,或300mg口服，需反复给药 硬膜外腔充填法 最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达90%以上，如无效可重复一次 方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血10～20ml 一般于硬膜穿破后36～48小时应用，其应用要慎重，不建议预防性应用此方法。 注射时如发生后背疼痛应停止注射 硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者 硬膜穿破后头痛的治疗 神经机械性损伤 硬膜穿破后