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X心脏病医院 X医院 FO-MXO-02-X1 X心脑血管病医院 出 院 记 录 患者姓名 X 床 号 X 科 室 心外科（11区） 住 院 号 0000056331 记录时间 患者姓名 入院日期 主 诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 随访意见 20X-02-10 13:54 X 年 龄 X岁10 性别 X 民族 X族 月 201X-02-03 13:12 出院日期 201X-02-11 00:00 发现心脏杂音1年余 患儿出生4个月时，因发热、咳嗽在当地医院就诊，听诊时发现心脏杂音，考虑其患有先心病，遂查心 脏超声示先心病 室间隔缺损，因年幼，建议可随访观察，缺损能否自行愈台。患儿易患上呼吸道感染， 有肺炎病史，生长发育较同龄人慢，智力发育暂未见异常，哭闹剧烈时未见唇面部发绀，定期复查心脏 超声缺损径无明显变化。患儿既往有惊厥史，发热至37.8℃以上，出现抽搐，曾就诊于北京医院，诊 断为小儿惊厥，给子口服丙戊酸钠4ml，左伊拉西坦3ml后症状再无发生，查体：胸廓对称，无鸡胸， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，A2P2，未 触及震颤。心脏彩超示：先天性心脏病：室间隔缺损(干下型，左向右分流) 肺动脉增宽。 先天性心脏病:室间隔缺损(干下型 左向右分流) 入科后完善相关化验及检查，于2015-02-05在全麻下行室间隔缺损修补术，手术顺利，术后恢复顺 利 先天性心脏病:室间隔缺损(干下型 左向右分流) 患儿精神可，体温正常，饮食好，大小便顺畅，夜间睡眠良好，无发热、咳嗽等呼吸道疾患，下地活动正 常。复查胸片、心电图及超声均无异常。查看切口愈合整齐，无红肿，按压无渗出，听诊双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音， 律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脏不大，下肢无水肿。 1.避免剧烈活动2.门诊随访3个月 门诊随访3个月 医师签名（机打）： 医师签名（手签）：