姑息功能评分表、安宁疗护服务告知书、药品使用知情同意书.docxVIP

附件1 功能状态评分表（KPS） 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 序号 体力状况 评分 1 正常，无症状或体征 100分 2 能进行正常活动，有轻微症状或体征 90分 3 勉强进行正常活动，有一些症状或体征 80分 4 生活能自理，但不能维持正常生活和工作 70分 5 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助 60分 6 常常需要别人照顾和帮助 50分 7 生活不能自理，需要特别照顾和帮助 40分 8 生活严重不能自理 30分 9 病重，需要住院和支持治疗 20分 10 重危，濒临死亡 10分 11 死亡 0分 注：KPS评分是Karnofsky（卡氏，百分法）功能状态评分标准，得分越高，健康状况越好，反之越差。 附件2 安宁疗护服务流程 否 否 结 案 死亡 出院/转院 哀伤辅导 满意度调查、质控评价 病历讨论、改进服务 安宁疗护门诊 安宁疗护医生会诊 登记信息 接 案 识 别 住院安宁疗护 居家安宁疗护 签订协议 评估、制定计划方案 提供服务 是 退出、结案 退出、结案 附件3 姑息功能评分表（PPS） 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 序号 躯体活动 活动和疾病症状 自我护理 摄入 意识水平 评分 1 正常 活动正常 无疾病症状 正常 正常 正常 100分 2 正常 活动正常 有疾病症状 正常 正常 正常 90分 3 正常 活动受限 有疾病症状 正常 正常或减少 正常 80分 4 活动减少 无法正常工作 有疾病症状 正常 正常或减少 正常 70分 5 活动减少 无法做家务 重大疾病 偶尔护理 需要 正常或减少 正常 或混乱 60分 6 以坐 或躺为主 无法做任何工作 广泛病变 持续护理 需要 正常或减少 正常 或混乱 50分 7 半卧床 无法做任何工作 广泛病变 主要护理 正常或减少 正常 或嗜睡或混乱 40分 8 卧床 无法做任何工作 广泛病变 全程护理 减少 正常或嗜睡 或混乱 30分 9 卧床 无法做任何工作 广泛病变 全程护理 最小的啜饮 正常或嗜睡 或混乱 20分 10 卧床 无法做任何工作 广泛病变 全程护理 仅仅 口腔护理 嗜睡 或昏迷 10分 11 死亡 - - - - 0分 注：此量表是对KPS的优化改进，综合考虑躯体活动，活动和疾病症状，自我护理，摄入和意识水平等因素，分为小于80分、预测生存期小于12个月；小于60分、预测生存期小于6个月；小于40分、预测生存期小于3个月等。 附件4 安宁疗护服务告知书 患者及其近亲属（监护人）： 患者因病接受我院提供的安宁疗护服务，我们详细了解患者的健康状况，并将竭城为您提供安全、有效、舒适、经济的照护服务。在服务期间，真诚地希望得到您及其近亲属对我们工作的理解支持和配合。 安宁疗护服务主要是通过对患者及近亲属提供整体关怀，最终达到提高患者疾病终末期生命质量，减轻患者痛苦、让其有尊严地离世的目标。 安宁疗护服务不排斥任何提高患者生命质量和延长患者生存期的措施。 安宁疗护服务不支持安乐死。 我们将与您及近亲属共同制定整体安宁照护计划，照护计划会尽量尊重并满足您及近亲属的需求。您及近亲属如有新的服务需求请及时与照护团队沟通。 我们真诚地希望近亲属尽可能陪伴并与我们一起照护患者。 如您及近亲属同意，请签署安宁疗护服务告知书，感谢您的理解和支持！ 患者/近亲属（监护人）签字:___________ 身份证号码: 联系电话：____________________ 医 师：_____________________ 年 月 日 附件5 安宁疗护知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 我们通过与医护人员的详细沟通，已充分知晓并接受执行下列内容： 1.安宁疗护服务是尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高患者的生存质量。 2.安宁疗护服务团队包括执业医师、执业护士、社会工作者等，团队成员将会尽可能地满足患者及近亲属的照护需求。 3.为避免增加濒死过程的痛苦，您是否坚持接受以下服务： 心肺复苏术 □接受□不接受 呼吸机辅助通气（气管切开、气管插管） □接受□不接受 用于维持血压和呼吸的抢救药物 □接受□不接受 静脉营养支持 □接受□不接受 其他___________□接受□不接受 4.患者及近亲属如需更改上述决定，需签署新的知情同意书。 患者/近亲属（监护人）签字:___________ 身份证号码: 联系电话：______________ 年 月 日附件6 麻醉药品、第一类