急诊科留观病历.doc

人民医院急诊科留观病历 床号：3 门（急）诊号： 姓名：杨亮 性别： 女 年龄：25 岁 婚姻：未婚 职业：证劵 籍贯：陕西 彬县 住址：陕西省咸阳市彬县彬县城关镇西街村五组 联系人及关系： 杨号峰 父子 联系电话： 费别： 自费 入观时间：2017-8-16 11:00 主诉：头痛3天，加重伴全身乏力4小时 现病史：3天前患者不洁饮食后出现头痛，头痛以双侧颞部、枕部为著，为搏动样疼痛，呈轻-中度，持续数分钟至数小时不等，低头或头后仰时症状加重。伴发热，体温最高为37.5℃，伴腹泻，糊状，4次/天，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无肢体活动障碍、言语含糊、饮水呛咳、吞咽困难，无腹痛，无咳嗽、咳痰、流涕、鼻塞等不适。就诊于咸阳市中心医院，行血常规、头颅CT检查示均未见明显异常，给予静滴药物后（具体不详），患者自诉症状较前略好转。2天前患者上述症状再次出现，再次就诊于咸阳市市中心医院，给予肌注及静滴药物（具体不详）后症状渐缓解。今晨患者自诉头痛症状较前明显加重，程度较重，难以忍受，同时伴有发热、恶心、呕吐、呃逆等不适。为求进一步诊治，急来我院，急诊行电解质、尿常规检查示未见明显异常，遂急诊以头痛待查之诊断收住入院。发病来，精神差，食纳、夜休欠佳，小便大致正常，近2天未解大便。 既往史：既往体质一般，否认传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 过敏史：否认食、药物过敏史。 体 格 检 查 T：37.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：106/80mmhg， 步入病室，神志清，精神较差，颜面无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音，心音可，律齐，率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，无压痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。神经专科查体：四肢肌力正常，肌张力可，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：血常规：WBC：9.98x10^9/L，NEUT：7.31x10^9/L 初步诊断：头痛原因待查 上呼吸道感染 脑血管痉挛？ 处理意见：入室留观，给予改善脑供血、缓解脑血管痉挛等补液支持对症治疗。 必要时进一步检查。 医师签名： 柴新强 主治医师： 2017年08月16日 留 观 病 程 记 录 姓名： 杨亮 性别：女 年龄： 25岁 门（急）诊号：1574083