自闭症、孤独症儿童自理能力评估表.docxVIP

序号评估范围 序号 评估范围 评估项目 评估记录 参考年龄 （P、E、F 或 X） ： 备注 ★ 1 吸吮 吸吮奶瓶内的液体 0-6 月 ？ ▲2 合唇 吃汤匙里的食物 0-6 月 ▲3 喝汤匙里的水或饮料 6-12 月 . ▲4 喝 用吸管喝饮料 12-24 月 $ ▲5 自己用杯子喝水 24-36 月 | 6 咀嚼 咀嚼软的固体食物 16-21 月 7 进食 咀嚼硬的固体食物 16-21 月 - ★ 8 用手指把食物放进口 12-24 月 ? ▲9 — ▲10 . ▲11 · ▲12 : ▲13 ` 儿童姓名：性别： 儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心： 评估次数 第一次 第二次 第三次 第四次 评估日期 【 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月 评估员 》 中 用汤匙进食 25-30 月 进食方 用叉子取食物 24-36 月 式 把食物扒入口中 36-48 月 用刀切软的食物 36-48 月 将饮料从小水壶里倒出来 48-60 月 ▲14 15 ★ 16 ★ 17 ★ 18 ★ 19 ★ 20 ★ 21 ★ 22 ★ 23 ★ 24 ★ 25 26 27 ▲28 ▲29 ▲30 31 32 ▲33  如厕 如厕技能 脱 穿衣 用筷子夹食物 撕开食物的包装袋48-60 月 撕开食物的包装袋 48-60 月 如厕前以手势、沟通图或声音表示如厕需要 12-24 月 表示如 厕需要 主动说出如厕的需要 24-36 月 主动到厕所里排尿、排 便 36-48 月 如厕前自己拉下裤子及内裤 如厕后自己拉上裤子及内裤 如厕后自己洗手 分辨男女厕所的符号 大便后，撕下所需的卷装厕纸，折叠好，准备清洁 大便后用厕纸清洁干净 将脱到脚掌部的袜子完全脱掉 推脱鞋子脱拉袜子脱下长裤 脱外套或衬衫拉开拉链 解开大纽扣脱 T- 恤 穿鞋子 48-60 月 — % [ ` ！ 16-18 月 、 24-30 月 … 30-36 月 { 24-36 月 ： 36-48 月 ） 60-72 月 ) 60-72 月 ~ 12-24 月 24-36 月 ^ 24-36 月 ` 24-36 月 : 24-36 月 @ 24-36 月 】 36-48 月 ) 48-60 月 ▲34 穿 · 36-48 月 35 36 37 38 39 ▲40 ★ 41 ★ 42 ★ 43 44 45 46 47 ★ 48 ★ 49 50 ★ 51 ★ 52 ★ 53 ★ 54 ★ 55 ★ 56  擦 刷 梳洗 洗 梳头发 睡眠 穿长裤 穿外套或衬衫扣合大纽扣 穿 T- 恤 穿有脚后跟的袜子拉合拉链 用毛巾擦嘴用毛巾擦手洗手会擦干 用毛巾仔细擦脸 用牙刷粗略的刷牙用清水漱口 用挤有牙膏的牙刷刷牙 用肥皂洗手拧干湿毛巾洗毛巾 洗脸 自己洗澡 自己用梳子将头发梳理整齐 睡觉规律安静入睡睡觉安稳  } 36-48 月 。 36-48 月 ! 36-48 月 】 48-60 月 、 48-60 月 # 48-60 月 ； 12-24 月 … 12-24 月 — 24-36 月 ` 48-60 月 ? 24-36 月 24-36 月 ] 48-60 月 、 36-48 月 o 48-60 月 { 48-60 月 ， 48-60 月 60-72 月 ： 60-72 月 … 16-18 月 ? 18-24 月 21-24 月 { 睡觉不尿床 48-60 月 将自己的玩具放在固 24-36 月 定位置 将鞋、袜放在平时的指 24-36 月 物品归 定位置 位 将自己的物品挂在指 36-48 月 定位置 将外套挂在衣架上 48-60 月 其它日 常自理 将门关上 24-36 月 能力 （家 开关 开关电灯 24-36 月 居） 扭动门把手开门 36-48 月 饭前摆放餐具 48-60 月 收拾餐 饭后收拾碗筷，将碗、 48-60 月 具 碟分别放好 洗碗 60-72 月 ★ 57` ★ 57 ` ★ 58 * ★ 59 ； ★ 60 ; ★ 61 , ★ 62 — ★ 63 ★ 64 ★ 65 ★ 66 ★ 67 ★ ——代表观察项目 ▲——代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目 评分方法： 通过（P）——记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目 中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）——记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目 题数 级别 通过 中间项 未通过总分 ；