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风湿免疫药物第1页/共38页 免疫科药物治疗第2页/共38页 分类非甾体抗炎药NSAIDs糖皮质激素改善病情抗风湿药物DMARDS生物制剂第3页/共38页 花生四烯酸COX1组织型要素酶COX2炎症刺激诱导表达胃肠保护作用血小板活性肾保护作用加重炎症前列腺素前列腺素炎症疼痛发热组织修复慢性炎症的抗炎作用COX2选择性NSAIDs非选择性NSAIDs×××不良反应：消化道出血肾脏损害血液系统毒性…NSAIDs第4页/共38页 NSAIDs分类：COX非特异性抑制：吲哚美辛、布洛芬、萘普生； COX-1特异性抑制：小剂量ASA; COX-2选择性抑制：美洛昔康、依托考昔； COX-2特异性抑制：塞来昔布不良反应： 胃肠道不良事件（COX-2、肠溶性、非口服） 心血管事件—罗非昔布、乏地考昔退市 肾毒性（高血压、水肿、肾功能不全） 过敏（光过敏、S-J Syn、 哮喘） 其它（肝毒性、神经系统、血液系统、软骨） 妊娠（动脉导管早闭、畸形、出血） 第5页/共38页 NSAIDs选择原则NSAIDs各自作用特点尽量减少药物剂量和疗程不联合使用，适时换药根据病种 （风湿热、川崎病－大剂量ASA；AS－吲哚美辛）评估患者风险 （GI－西乐葆；肾病－酌情减量）过敏史 （磺胺过敏－塞来昔布；哮喘－ASA；Reye－ASA）药物相互作用第6页/共38页 常用NSAIDs洛索洛芬（乐松） 胃肠和心血管安全性（前体药物/COX1和COX2平衡抑制） 起效快（15分钟），60～180mg/d美洛昔康（莫比可） COX2选择性抑制剂，可增加MTX毒性，7.5～15mg/d塞来昔布（西乐葆） COX2特异性抑制剂，磺胺过敏慎用，200mg~400mg/d依托考昔（安康信） COX2选择性抑制剂，抗炎止痛作用强，60mg~120mg/d第7页/共38页 糖皮质激素基本作用机理：经糖皮质激素受体，特异性受体或非特异性膜介导免疫调节机制：T细胞抑制活性和诱导凋亡，细胞因子调节抗炎机制：抑制前列腺素的产生第8页/共38页 糖皮质激素作用机制第9页/共38页 糖皮质激素短效 氢化可的松中效 强的松、甲强龙、曲安西龙长效 地塞米松、倍他米松混合制剂：得宝松-复方倍他米松 二丙酸倍他米松+倍他米松磷酸钠 ↓ ↓ 难溶长效 可溶短效第10页/共38页 GC等效剂量等效剂量（mg）相对糖皮质激素活性相对盐皮质激素活性(水钠潴留、排钾)蛋白结合力血浆半衰期（h）生物半衰期（h）短效可的松250.80.8－0.58~12氢化可的松2011＋＋＋＋1.5~28~12中效甲泼尼龙450.5－3.518~36泼尼松龙540.6＋＋2.1~3.518~36泼尼松540.6＋＋＋3.4~3.818~36曲安西龙450＋＋2~518~36长效地塞米松0.7520~300＋＋3~4.536~54倍他米松0.620~300＋＋3~536~54第11页/共38页 糖皮质激素的临床应用给药剂量：给药方式：每日/隔日、顿服/分次、静脉/口服/关节内/肌注预防骨质疏松，预防GIB，BGBP监测低剂量7.5mg/d泼尼松或等效剂量中等剂量0.5mg/kg/d(7.5~30mg/d)泼尼松或等效剂量大剂量1mg/kg/d(30-100mg/d)泼尼松或等效剂量极大剂量100mg/d泼尼松或等效剂量冲击量250mg/d泼尼松或等效剂量，维持一天或数天第12页/共38页 糖皮质激素的临床应用如何减量：30mg/d，5mg/1～2w； 20～30mg/d，2.5mg/2w ≤20mg/d，2.5mg/2~4w ≤10mg/d，1mg/m或2.5mg/7~8w灵活掌握，小剂量时慢减，摸索个体最低维持剂量围手术期、应激—保护；感染性发热－小剂量GC调整肝病：泼尼松 vs泼尼松龙，可的松vs氢化可的松妊娠和哺乳：转运蛋白亲和力 胎盘