危重肾衰患者并发症的处理与急诊透析.pptVIP

治疗原则 根除、防止及治疗感染 循环支持治疗 营养及免疫功能支持治疗 减少功能障碍脏器对其他脏器的影响 新进展治疗 MODS中ARF的治疗 预防 病因治疗：纠正肾前性因素，解除梗阻 足够的营养支持治疗 仔细监测所有药物治疗 预防、监测并发症，及早治疗 尽量减低感染的危险性，预防 避免治疗本身副作用 适时、适当肾脏替代治疗 利尿纠正肾前性因素并排除梗阻性因素后 CRRT概 念 CRRT： 使用高通透性膜，利用血液在滤器内的静水压差，持续、缓慢地清除水及溶质，具有较好的血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电平衡。 研究报告 细胞因子/炎症介质分子量：500－20 000Da 超滤液中可检出细胞因子与炎症介质 血液中细胞因子浓度无明显变化 体外实验证明 减少单核细胞释放TNF? 具有潜在刺激淋巴细胞功能 CRRT可使临床症状及血液动力学指标改善。 持续肾脏替代治疗（CRRT） 维持水电平衡 为营养支持治疗提供基础 清除细胞因子及炎症介质 提高心肺功能 目前有研究在MODS早期使用CRRT阻止器官进入功能障碍阶段 非肾脏疾病使用 败血症：清除炎症介质？ 心衰 癌症化疗期间 肝脏支持 药物和毒物中毒 CAVH模式图： 置换液及肝素 可从同一通路给予。 滤出液用标准尿袋 收集并计量。 用滤器和尿袋 的相对高度调节出 量。 CVVH在管路 中加一血泵。 治疗方案确定 替代模式 抗凝方式 治疗时间 置换液速 透析液速 滤出液速 女 ，20岁，间断发热、皮疹8年，浮肿4年，少尿48天 90年发热,雷诺现象。经化验诊为CTD,用激素治疗。 94年浮肿，尿中有蛋白，诊为SLE，先后用激素、雷公藤、CTX等治疗，间断浮肿。 97年3月停药后4月出现发热、皮疹、鼻衄，尿蛋白7g/天,重度贫血,外院经输血利尿等治疗,浮肿进行性加重,尿量减少,8月3日始,尿量100ml/日,憋气不能平卧,6日11pm急诊转入我院。 PE： T:38, P132次/分, Bp:200/120mmHg,R:26次/分 库兴面容重度贫血貌；全身极度水肿，皮肤发亮有液体渗出，结膜水肿突出于眼眦眼睑之外；下颌颈部无分界；左下肺湿罗音，有奔马律；大量腹水；四肢皮肤有淤斑及水泡，不能曲屈。 血Hb:64g/l, Wbc:9.6G/l, GR:88.3%, Plt:46G/l, Alb:15g/l, K:4meq/l, Na:125meq/l, Cr:4.1mg/dl, Bun;72mg/dl 诊断： SLE LN NS 肾功能不全失代偿 肺部感染 重度贫血 多浆膜腔积液 心功能不全，IV级 治疗与矛盾 特点 治疗 病程长一般状况差 支持 已长期大量使用免疫抑制剂 抗感染 极度水肿， 利尿 高血压 降压 急性左心衰 降压利尿纠正贫血 肺部感染，呼衰 抗感染辅助呼吸 重度贫血，出血倾向 输血 狼疮活动 甲强冲击 肾功能不全，无尿 主 诉：发热、气短6天，加重6小时。 5月2日受凉后发热,T：38.5℃,乏力、憋气、咯痰,用“阿莫西林”、退热药无效。5月3日进食海鲜后腹泻2-3次。既往：肺TB，胆结石，急性胰腺炎。 5月8日T：39.4℃,伴寒战。血RT:WBC 6.6G/l,N 76.8%,Hb130g/l,Plt 95G/l,尿便RT正常,血ALB2.9g/dl,ALT 34u/l,Cr:0.9mg/dl,BUN:11mg/dl,血气分析,pH:7.423,PO2:62.1mmHg,PCO2:35.1mmHg,HCO3-:22.5mmol/L 5月9日晚T:40.7℃,伴剧烈寒战、紫绀、意识丧失。血压100/40mmHg，HR 170/min，SO260%。 考虑感染性休克。予升压扩容及麻醉机辅助呼吸，30分钟患者意识恢复。继续予多巴胺、补液及鼻导管给氧。BP：85-95/45-60