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健康体检表
体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
名 性 别 出诞辰期
工作单位
小二寸免冠近照
出 生 地 民 族
既往病史
体检单位骑缝章
家 族 史
医师署名:
甲状腺 脊柱
淋 巴 四肢
外
肛 门 关节
科
泌尿生殖
器
其 它
医师署名:
血 压
神经及精神
肺及呼吸道
内
心脏及血管
科
肝
腹 部 器 官
脾
其 它
医师署名:
胸部 X 线透视
医师署名:
心 电 图
化验员署名:
转 氨 酶 乙肝表面抗原
1 / 2
视 右 改正 右 其余 医师署名:
眼
力 左 视力 左 眼疾
右
听 耳
五 耳
力 左 疾
官
鼻及鼻
窦疾病
科
咽 喉
其 它
(以下部分请在切合的项目上用“√”表示)
结果: 1、健康优秀 2、一般或较弱 3、有慢性病
(若有慢性病请持续在以下切合的项目上用“√”表示)
1.心血管病 6.结核病
主
2.脑血管病 7.糖尿病
检 3.慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病 9.其余慢性病(详细) :
5.慢性肾炎
结
体检医院盖印
果
主检医师署名: 填写日期: 年 月 日
注
册
机
关 注册机关盖印
意
见 填报日期: 年
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