胸痛的诊断与鉴别诊断.pptVIP

常见情况： 肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别 肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别 误区四： 对特殊疾病认识不足，造成误诊 第二十九页，共六十三页，2022年，8月28日 对策： 详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等 科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器 正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真 第三十页，共六十三页，2022年，8月28日 急性胸痛处置思路 危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危 先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病 观察病情：动态、严密观察病情变化 拓宽思路：避免先入为主、掌握全面资料，必要时请会诊 知情同意：作好沟通解释工作 第三十一页，共六十三页，2022年，8月28日 死亡数/100 例 病人/月 0 1 2 3 4 5 6 时间(住院后月) 急性心肌梗死 不稳定性心绞痛 稳定性心绞痛 0 5 10 15 20 25 冠心病患者死亡危险 Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable Angina: Diagnosis and Management. Clinical Practice Guideline No 10.AHCPR and NHLBI, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, 1994. 第三十二页，共六十三页，2022年，8月28日 危重症指征 面色苍白、大汗、发绀、呼吸困难 意识、大动脉搏动、血压、呼吸、体温等生命指征异常 不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、开放静脉，尤其是交代病重（签署知情同意书） 第三十三页，共六十三页，2022年，8月28日 Thank You 第三十四页，共六十三页，2022年，8月28日 倍他乐克针剂 对急性主动脉夹层分离5例的治疗 薛伟珍 太原市中心医院心脏中心 第三十五页，共六十三页，2022年，8月28日 病例1 吴男性，年龄44岁，胸部剧烈疼痛2小时。查体血压155/90mmHg，肺（-），心(-)，上腹部剑突下有压痛。心电图V1-V3ST段抬高0.1-0.2mv，V4-V6ST段下斜型压低0.2-0.3mv。既往高血压病史3年，平素血压控制不理想，最高达180/100 mmHg。否认结核病史。主动脉核磁共振显像回报为降主动脉自左锁骨下动脉开口后至腹主动脉肾动脉上段夹层形成。 第三十六页，共六十三页，2022年，8月28日 入院后立即给予硝普钠25-100ug/min静脉泵入。倍他乐克（美托洛尔）针剂5mg/次静脉注射,先后共30mg，用药前血压150/90 mmHg，心率85次/分，用药后血压100/65mmHg ，心率60次/分。后继续给予倍他乐克50mg,2次/日口服。并给予对症支持等治疗， 24小时后疼痛渐缓解。 入院第五天行主动脉螺旋CT示降主动脉明显增宽，夹层形成，病变范围从左侧锁骨下动脉起始部至右侧髂总动脉，肾动脉、肠系膜动脉由真腔供血。 入院12天后血压控制平稳，病情平稳，复查化验血生化系列未见异常，转上级医院行主动脉内支架及人工血管植入术，随访1年，患者目前无不适，血压控制理想。 第三十七页，共六十三页，2022年，8月28日 第三十八页，共六十三页，2022年，8月28日 第三十九页，共六十三页，2022年，8月28日 第四十页，共六十三页，2022年，8月28日 第四十一页，共六十三页，2022年，8月28日 病例2 宋男性，74岁，持续性胸痛、腰痛4小时。查体右侧桡动脉搏动减弱，左侧搏动正常，左侧肱动脉血压160/90mmHg，右侧测不到，肺（-），心率60次/分，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，可向颈部及心尖部传导，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期递减型哈气样杂音。脐周可闻及较响亮的吹风样血管杂音。既往高血压病史6年，平素血压控制差，最高达180/110mmHg。糖尿病史3年，血糖控制不详。否认结核病史。主动脉核磁共振显示主动脉从升主动脉起始处开始出现夹层撕裂，直至髂总动脉，右头臂干动脉、左锁骨下动脉、左颈总动脉及肾动脉由假腔供血，肠系膜动脉由真腔供血。心脏超声回报：主动脉瓣上约1.5cm处可见一弧形膜状回声带随血流漂动，将主动脉分为真假