手术分级管理与审批制度.docVIP

临湘市中医医院 手术分级管理与审批制度 为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，特制定本制度。 1、手术分级 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： （1）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 （2）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 （3）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 （4）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 2、手术医师分级 （1）住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。 （2）主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。 （3）副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 （4）主任医师：从事主任医师岗位工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师岗位工作3年以上。 （5）根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。 3、医师手术权限 各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（各专科额具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准） （1）住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 （2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 （3）主治医师：可主持二级手术。 （4）高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。 （5）副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 （6）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。 （7）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。 （8）资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。 （9）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会考核认定。 （10）进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。 （11）外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。 4、资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入制度。 5、手术审批权限 （1）常规手术：I、II类手术由高年资住院医师或主治医师决定手术者；III、IV类手术由正副主任医师或科主任决定手术者。 （2）资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。 （3）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。 （4）新技术：根据医院新技术准入制度执行。 （5）重要器官因伤病确需切除的，术前应报医务科审批、备案。 （6）实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助（均限本院医师）向患者直系亲属或本人详细交代，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由家属和病人决定是否手术和选择手术方案，若同意手术则由患者本人和授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同人员签字，由主治医师作出处理意见并报科主任、经医务科批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。六、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，报医务科和分管院长批准。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别，重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。