手术分级管理督查制度.docVIP

PAGE 手术分级管理督查制度 为进一步规范医疗行为，提升医疗质量，保障医疗安全，促进医学科学发展和医疗技术进步。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求，本院对手术、麻醉、介入诊疗等高风险性有创操作项目实施分级管理，通过分级授权的方式对操作人员实施准入管理。 一、手术分级管理组织 医院成立医疗技术临床应用管理委员会，以院长为主任委员，业务院长﹑副院长为副主任委员，临床及医技各科室主任为成员。办公室设在医务部。负责制定和定期更新本单位的《手术权限目录》及《高风险性有创操作诊疗目录》，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级（具体分级见《卫生部最新手术分级目录》（2013版）： (一)Ⅳ类或特类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 (二)Ⅲ类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (三)Ⅱ类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (四)Ⅰ类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 同时医院根据自身的功能与任务制定除手术以外的各种高风险性有创操作诊疗目录。 三、手术及有创操作的准入管理 （一）本院对手术及高风险性有创操作的人员资质实施准入管理。手术权限的获得，我院采取分级授权方式。 1．对手术医师开展Ⅲ类及以下等级的手术资质的考评与授权，由科主任﹑医务部负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分级管理工作，根据每位医师的临床实际工作能力，其受聘卫生技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，考评合格予以授权。最终授权由我院医疗技术临床应用管理委员会为准。 2．对开展Ⅳ类手术等级的手术资质的考评与授权，由我院医疗技术临床应用管理委员会组织相关专家进行考评，考评合格后予以授权。 3．各临床科室主任负责对本科室人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。 4．护理部负责对护理人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。 5．我院医疗技术临床应用管理委员会至少每三年应组织科室与专家对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，职称晋升变动不作为主要依据。 6．对外聘及脱离本专业临床工作 1 年以上的外科医师，应由医疗技术临床应用管理委员会对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。 （二）手术资质权限考评依据。 1．医师定期考核合格，据医院《手术分级管理人员资格审定结果》作为手术人员准入的依据。 2．近三年内开展手术权限范围内最高级别的手术量超过科室同级医师的平均值，且无严重医疗缺陷发生，方可申请开展高一级别手术。 3．通过进修、培训等方式获得专项手术（操作）技能，或取得相关专业上岗证，可获得专项资质授权。 4．经医院或科室培训考核的应有培训、考核记录。 四、医师级别定义 (一)住院医师 1．低年资住院医师：医师毕业后从事本专科工作三年以内的医师，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。 2．高年资住院医师：医师毕业后从事本专科工作三年以上的住院医师，或获得硕士学位、取得执业医师资格、从事住院医师岗位工作2年以上者。 (二)主治医师 1．低年资主治医师：晋升主治医师三年以内者，或获得临床硕士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 2．高年资主治医师：晋升主治医师三年以上者，或获得临床硕士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 （三)副主任医师： 1．低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或获得临床硕士学位、从事副主任医师岗位工作2年以内者。 2．高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者，或获得临床硕士学位﹑从事副主任医师岗位工作2年以上者。 (四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 五、各级医师手术权限 各科室根据外科手术技术操作常规，在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术职称资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。手术医师在新获得高一级手术权限资质时，应在在上级医师临场指导下，逐步开展。上级医师有义务对下级医师开展业务技术进行指导。各类探查手术原则上应该由副主任医师及以上职称的人员担任。 六、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 (一)常规手术 （1）Ⅰ、Ⅱ类手术由主治医师审批（主治医师不在的情况下，由指定高年资住院医师审批）。 （2）Ⅲ类手术由正、副主任医师或科主任审批。 （3）Ⅳ类手术及破坏性手术以及在本院属新开展的手术，均由主任医师或科主任签署意见，上报