中风疑难病例讨论.doc

2012年第四时度疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年12月20日16：00 地址：针灸科护士站主持人：王桂燕（主管护师） 参加人员： 患者姓名：张大吉性别：男年纪：55岁病历号： 诊疗：脑拥堵后遗症 讨论记录： 主管护师王桂燕：今天我们针对脑拥堵后遗症患者3床王大吉进 行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑拥堵后遗症病人的护理。 现在请管床护士唐甜报告病例。 管床护士唐甜报告病史： 患者王大吉 3床，男，55岁。因“左侧肢体活动阻挡,40天，”于 2012年12 月10 日转入我科。 住院诊疗：1.脑拥堵后遗症； 2.高血压病 高危组；查体：T36.3℃P84次/分R20次/分 BP124/83mmHg 。神志清楚，语言清楚，双侧瞳孔等大、圆形、 3mm，对光反射矫捷。双侧鼻唇沟对称，吵嘴无倾斜，伸舌居中。 四肢浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上 肢肌  0级，左下肢肌力  4级。右侧上下肢肌张力正常，  肌力  5级。 住院后治疗：低盐低脂饮食，营养神经（  B簇维生素）、血塞通活 血化瘀等，配合康复治疗以改进功能。今天是住院第  7天，患者 一般情况较好，左侧肢体乏力同前，不能够单独步行，左下肢无肿 胀，饮食、二便、睡眠正常。血压平稳，无头晕头痛等不适。 主管护师王桂燕：当前患者的康复评定结果怎样，我们应该做好 哪些配合？ 护师李坪：与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康 复评定结果： 简单精神状态量表（MMSE）评定：27分（满分30分），定向力、记忆力、注意力和计算力、回想能力、语言能力无明显减退。 吞咽功能评定：洼田氏饮水试验Ⅱ。 肌力评定：左上肢肌力0级，左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5 级。 肌张力评定(改进Ashworth)，左上肢0级，左下肢正常，右上下肢正常。 主动关节活动度：左上肢受限，左下肢髋关节屈曲伸展0～40°，膝关节屈曲伸展0～60°，踝关节5°。 运动功能评定（Brunstrom分期）：左上肢Ⅱ期，左手Ⅱ期，左 下肢Ⅲ期。 平时生活能力评定（Bathelindex）：50分（总分100分），平时生活大多数依靠。 平衡功能评定（Bobath平衡）：坐位Ⅱ级，站位未获得。 9.搬动能力评定（ModifiedRivermeadMobilityIndex ）：19分 （总分40分）。 手的合用性：左手完好残废手。 护师李坪：当前该病人的康复治疗方案：1.偏瘫护理，准时翻身，左侧良肢位摆放。 2.偏瘫肢体综合训练，1次/天。 平衡功能训练（徒手），1次/天。 关节松动训练，1次/天。 作业疗法1次/天。值班护士作为当日病人的责任护士，要做好病人当日的理疗和康复运动的安排，掌握患者当日达成的情况，并能够指导患者简单的康复运动动作。 护师徐应敏：当前我们护理人员要指导并敦促患者主动及家眷协助达成： 保持身体干净和皮肤干燥。 2.对患者侧上下肢经常按摩，被动活动各个关节，15分钟/次，2 次/天。 3.患者家眷敦促患者进行运动、平衡功能训练，2次/天。 4.帮助患者每日床旁坐位保持20分，床旁站位保持10分。 家眷激励患者成立战胜疾病的信心，积极配合临床治疗和参加康 复训练。 家眷提示并且帮助患者翻身，预防并发症。 主管护师王桂燕：针对此类脑拥堵后遗症（脑卒中）的病人良姿位怎样摆放？ 护士唐甜：良姿位的摆放是早期抗痉挛的重要举措之一，能预防 上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防今后出现病理性运 动模式的方法之一。原则是：上肢伸展位预防上肢屈肌痉挛、下 肢屈曲位预防下肢伸肌的痉挛。 仰卧位：在肩胛后方放一薄垫，纠正肩胛内旋内收，肩稍外旋，伸肘腕，手指伸展，防备手指屈曲痉挛；下肢呈膝、髋自然屈曲； 踝关节保持背屈。 健侧卧位：患肩前屈90°左右，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，放于支持枕上使髋稍内旋。 患侧卧位：患肩前伸，伸肘前臂旋后，腕指伸展，患侧下肢稍后伸，屈膝，健侧下肢放于患肢前面，其下垫枕，注意患肩不能够受 压，防备肩关节伤害。较常用体位。 半坐卧位：保持患者躯干的正直，可用大枕垫于身后，使髋关 节屈曲90°，将双上肢放于搬动小桌上，防备躯干后仰，肘及前臂下方垫枕，防备肘部受压。尽量不采用半卧位，仅在卧床患者进 食、排泄等不得已的情况下采用。 护士长窦晓敏：针对这位病人，长远卧床，我们应怎样防备压疮的发生，以及若是发生压疮，应采用哪些护理举措？ 护士卫芳： 1、实时正确采用压疮评估，高危病人实时上报护理部，并采用相 应的预防举措。 2、勤翻身，每两小时一次。 3、大小便后实时清理，保持干净。 4、保持床单位干净、平展、干燥、娇嫩。 5、加强营养，赏赐高蛋白、高维生素、易消化饮食。 6、如发生压疮，请伤口小组会诊，按伤口小组的会诊建议做好护 理，做好记录及