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城镇职工基本医疗保险药店刷卡结算申请表式样.doc

城镇职工基本医疗保险药店刷卡结算申请表式样.doc

    ××市城镇职工基本医疗保险 ×××药店刷卡结算申请表 年 月 日至 月 日 总人次： 总金额： 页 数： 填报单位：（盖章） 负 责 人： ××市城镇职工医疗保险定点零售药店个人账户支付结算表 定点零售药店（公章）： 联系电话： 汇总日期： 年 月 日 序号 购药日期 参保人姓名 IC卡号 发生金额 本次余额 本人签字 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 本页合计

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