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医疗器械经营企业年度自查报告(空模板) 本溪市第三类医疗器械经营企业 质量管理规范 ）年度自查报告 企业名称： （盖章） 企业地址： 隶属县（区）局： 企业负责人： 电话： 手机： 专业资料 医疗器械经营企业年度自查报告(空模板) 联系 人： 电话： 手机： 年度基本情况表 填报单位： 填报时间： 年 月 日 企业名称 法人代表 企业负责人 身份证 手 机 质量管理人 身份证 手 机 注册地址 经营面积 仓库地址 仓库面积 许可证编号 发证日期 电话 邮编 企业管理类别 三级□ 有效截止期 传真 电子邮箱 社会信用统一代 码（组织机构代 码） 三类： 经营范围 二类： 从事医疗企业发展历程（自成立以来主要经历）、人员组成 结构情况、经营许可（备案企业 器械行业 的人员 人员 凭证）情况和经营场地及设施设备（变更）情况。 情况 总数 本年度经营的相关经济指标 本年度销售总额： 万元 利税总额： 万元 销售总额 主要品种 项 目 万元 专业资料 医疗器械经营企业年度自查报告(空模板) 一、无菌类： 二、植入材料和人工器官： 三、体外诊断试剂： 四、角膜接触镜类： 医疗器械经营五、设备仪器类： 环节重点监管 目录销售情况六、计划生育类： 其他类产品销 售情况 处罚原因： 本年度 本年度是否有 □ 是；□ 否 是否受 许可变更事项 到行政 □ 是；□ 否 处罚 企业负责人签