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医疗机构执业许可证有效期延续 精品 医疗机构执业许可证有效期延续 申请书 申请人： （盖章） 申请时间： 福 建省卫 生 厅制 -可编辑- 医疗机构执业许可证有效期延续 精品 医疗机构名称 许可证有效期至 年 月 日 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称： 经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ ） 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外 （ ） 医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码： 法 姓名: 性别：□男 □女 主 姓名: 性别：□男 □女 定 出生年月： 专业： 要 出生年月： 专业： 职务： 职称： 负 职务： 职称： 表 责 最高学历： 最高学历： 人 人 占地面积 ㎡ 建筑面积 ㎡ 其中业务用房面积 ㎡ 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 注册资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数： 张 牙科诊椅数： 张 核准的诊疗科目： -可编辑- 医疗机构执业许可证有效期延续 精品 人 员 情 况 职工总数： 其中卫生技术人员数：其他技术人员数： 行政后勤人员数： 其中 执业医师数： 助理执业医师数： 执业护士数： 中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师