复杂感染性心内膜炎病例讨论.pptVIP

外科推荐适应证 手术时机 推荐级别 证据水平 瓣膜急性反流/梗阻致顽固性肺水肿或休克 急诊 I B 瘘入心腔或心包致顽固性肺水肿或休克 急诊 I B 瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液动力学恶化 急诊 I B * 外科适应症 急诊手术：指24 h内的外科手术 当前第60页\共有75页\编于星期五\7点 外科推荐适应证 手术时机 推荐级别 证据水平 局灶性不易控制的感染 亚急诊 I B 持续发热或血培养阳性大于7~10 d 亚急诊 I B 抗感染治疗后赘生物仍增大，1次或以上栓塞事件 亚急诊 I B 赘生物大于10 mm伴其它高危因素 亚急诊 I C 孤立性赘生物大于15 mm 亚急诊 IIb C * 外科适应症 亚急诊手术：数天之内的外科手术 当前第61页\共有75页\编于星期五\7点 外科推荐适应证 手术时机 推荐级别 证据水平 瓣膜重度反流，无心力衰竭 择期 IIa B 真菌或多重耐药菌感染 亚急诊/择期 I B * 外科适应症 择期手术：至少1~2周抗生素治疗后的外科手术 当前第62页\共有75页\编于星期五\7点 PCT的变化 当前第28页\共有75页\编于星期五\7点 CRP的变化 当前第29页\共有75页\编于星期五\7点 讨论与学习 当前第30页\共有75页\编于星期五\7点 定义 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）为心 脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成 赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和少量炎症细胞 受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜 当前第31页\共有75页\编于星期五\7点 当前第32页\共有75页\编于星期五\7点 * 诊断标准----主要标准 主要标准： （1）血培养阳性： ①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 ②持续血培养阳性检测出IE致病微生物： 至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性; 首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性； ③单次血培养立克次体阳性或逆相ⅠIgG抗体 滴度1:800 当前第33页\共有75页\编于星期五\7点 * 诊断标准----主要标准 主要标准： （2）心内膜感染证据： ①心脏超声表现 赘生物； 脓肿； 新出现的人工瓣膜开裂； ②新出现的瓣膜返流 当前第34页\共有75页\编于星期五\7点 * 诊断标准----次要标准 （1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾 （2）发热：体温38℃ （3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害 （4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性 （5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据 当前第35页\共有75页\编于星期五\7点 * 确诊及疑诊 确诊 （1）符合2条主要标准； （2）符合1条主要标准和3条次要标准； （3）符合5条次要标准 疑似诊断 （1）符合1条主要标准和1条次要标准； （2）符合3条次要标准 当前第36页\共有75页\编于星期五\7点 分类（病程） 急性 中毒症状明显 病程进展迅速，数天—数周 感染迁移多见 金葡菌为主 亚急性 中毒症状轻 病程相对较长，数周—数月 感染迁移少见 草绿色链球菌多见，次为肠球菌 当前第37页\共有75页\编于星期五\7点 关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药 应用杀菌剂 联合应用两种具有协同作用的抗菌药物 大剂量，使感染部位达到有效浓度 静脉给药 长疗程 一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长 * 抗生素治疗原则 当前第38页\共有75页\编于星期五\7点 IE * 分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE） 当前第39页\共有75页\编于星期五\7点 自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌：65% 葡萄球菌：25% 急性：金黄色葡萄球菌 亚急性：草绿色链球菌 当前第40页\共有75页\编于星期五\7点 自体瓣膜心内膜炎 发病机制 亚急性：占2/3 因素 血液动力学： 器质性心脏病 心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭 赘生物位置 高速射流和湍流的下游 高速射流冲击心脏和大血管的内膜 当前第41页\共有75页\编于星期五\7点 当前第42页\共有75页\编于星期五\7点 自体瓣膜心内膜炎 临床表现 发热 最常见 弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高 头痛、背痛和肌肉关节痛常见 心脏杂音 80-85%患者可闻