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2023-07-21 发布于湖北
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康复需求评估意见表.docx

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康复需求评估意见表姓名性别民族出生年月身份证号残疾人证号残疾类别视力□ 听力□ 肢体 □ 智力□ 精神 □ （多重残疾可多选）监护人姓名监护人单位与监护人关系家庭住址联系电话康复需求评估项目脑瘫肢体残疾 0-6岁儿童 □运动及适应训练 □支持性服务 □辅助器具适配及服务 □矫治手术 7-17岁儿童及成人 □康复治疗及训练 □支持性服务 □辅助器具适配及服务听力残疾 0-6岁儿童 □人工耳蜗植入手术及服务 □助听器适配及服务 □听觉言语功能训练 □支持性服务 7-17岁儿童及成人 □助听器适配及适应训练 □支持性服务智力残疾 0-6岁儿童 □认知及适应训练 □支持性服务 7-17岁儿童及成人 □认知及适应训练 □支持性服务精神残疾 0-6岁孤独症儿童 □沟通及适应训练 □支持性服务 7-17岁孤独症儿童 □沟通及适应训练 □支持性服务康复评估意见 □依据申请人现状及需求，需要至定点康复机构接受康复需求评估项目选项对应项目接受服务。 □依据申请人现状及需求，不需要接受康复服务。 □依据申请人现状及需求，无法接受康复服务。具体情况如下：。年月日康复需求评估机构（盖章）评估人：评估机构：年月日