发热待查诊断思路.docx

发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断 一．发热相关知识的系统性回顾： 高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH） （一）体温调节中枢 次级中枢：延髓，脊髓 大脑皮层也参与大脑皮层的行为性调节 稽留热：体温持续在 39－40 0C，达数天或数周之久，24 小时内体温波动不超过 1 0C。可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病 驰张热：体温在 24 小时内波动达 20C 或更多。可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等，也见于 伤寒和副伤寒。 间歇热：体温突然上升达到39 0C 以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发作。是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。 二）常见热型 波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发热，呈波浪状起伏。可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等。 再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天， 周期地互相交替。可见于回归热、鼠咬热等。 不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。可见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。 双峰热：体温曲线在24 小时内有两次高热波峰，形成双峰。可见 于黑热病。恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。 双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。 注意：1．临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。 2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。 也有学者将波状热与再发热归为反复发热。 后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：①其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而转为 L 型细菌再次发热。③在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热应想到药物热。④反复发热疾病的第二次发热。⑤在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或无关的新并发症。 ＜1 个月为短热程：这部分患者发热的原因多因感染性疾病所致，病原体可为病毒、支原体、衣原体、立克次体、细菌、真菌 等。临床上最常见的是病毒感染引起的感冒、流行性 感冒、上呼吸道感染等，大多以突发畏寒、高热起病， 伴或不伴有流涕、鼻塞、打喷嚏、咽痛等症状，可有 头痛、全身肌肉酸痛等，辅助检查可发现血常规中白 细胞总数正常或降低。此外，一些传染性病毒感染性 疾病，也多以上呼吸道症状为首发。例如：流行性腮 腺炎、脊髓灰质炎、麻疹。流行性出血热、传染性单 核细胞增多症等。诊断时应注意发病的季节。非感染 性疾病出现短热程的也并不少见，也可表现为不同的 热度。手术后的短程发热，在不超过38。C 的情况下， 多被认为是局部吸收所致。此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、Reiter 综合症等。 （三）热程 1－3 个月为中热程：1．感染性疾病：多见于原发疾病基础上合并其他感 染，或原发疾病隐匿或迁延未愈。(前者可见于病毒、支原体、衣原体基础上的细菌感染或在一般细菌感染基础上，由于机体抵抗力下降，药物治疗－——长期使用广谱抗生素、激素等因素引起条 件致病菌、耐药菌或 真菌的感染。后者多见于一般性细菌的隐匿性感染，如：隐源性病灶所致的感染，往往由于临床上查找病灶困难，致使病程迁延。此类病灶可隐匿于泌尿、肝胆、盆腔生殖系统等部位，在热型上可表现为低、中或高热，或反复交替出现。在特异性感染中，最常见的是结核菌感染。病灶可位于肺内或肺外，患者可表现为长期午后低热， 甚至反复查找而不能明确病位，在行试验性抗结核治疗下，体温才缓慢下降。其他病原体及原虫感染所致的中热程可见于：螺旋体、蠕虫、鞭毛虫、弓形虫、阿米巴原虫、血吸虫等。 结缔组织病：这部分疾病侵犯多器官，以皮肤、浆膜腔、肝、肾损害为表现，热型可表现为多样性，有时常与合并症同时出现，加之有些结缔组织病有一定的自限性，而易被临床忽视，造成或误诊，使热程延长。 恶性肿瘤：均可由肿瘤本身引起发热，成为中长热程。热型多样化，临床上更多见于合并感染所 致的发热。 ＞3 个月为长热程：此型需注意患者的发热症状可有反复，并非是发热持续达 3 个 月以上，在这部分疾患中，以免疫系统疾病、肿瘤为多见，感染性疾病相对少见，此外，也可有少数患者可有神经功能性发热。 长热程：1.感染性：最常见的可导致长热程的感染性疾病是