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医院医疗保险审核管理暂行办法 为加强医疗保险病人就医管理，保证医院医疗保险诊疗工作正常运行，规范医疗保险审核、监督、检查，根据XX市城镇职工基本医疗保险有关规定，结合我院实际，制定本办法。 一、由医保办专职人员从事医疗保险审核工作。 二、审核内容： （一）病人身份审核。要求住院医保病人人证相符。 （二）用药范围审核。要求基本医疗保险药品目录内的药品使用率不得低于药品费用的 85%，自费药品费用不得超过药品费用的15%。 （三）自费项目审核。统筹基金不予支付项目要有病人或家属签字。 （四）住院费用定额监控。住院医保病人费用接近或超过所在科室定额的，及时给予通报。 （五）出院病历审核： 1.病历医嘱、费用明细等完全一致，检查报告单齐全; 2.出院原则不予带药，确实需要最多不超过7天量; 3.用药、检查、化验合理规范，一次性材料使用规范; 4.合理收费，不得漏收费、多收费或重复收费。 （六）市医保费用差额对账单审核。查明差错原因。 （七）市医保费用不合理费用明细表和过录表审核。查明责任科室。 （八）门诊规定病种处方、检查单审核。要求每处方量最多不超过2-4周量，医保专用处方只能开医保目录范围内药品，由统筹基金支付，自费药品用门诊白处方;检查化验按照医保目录范围要求记账。 （九）个人账户无钱的特殊人员门诊就医审核。要求用药检查执行按照医保目录范围，按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过2—4周量的原则给药。 三、审核方式： （一）动态审核。对医保病人就医信息和结算信息进行适时监控审核，对发现的参保人就医过程中出现的问题适时给予纠正、通报，记录并作为静态审核的依据。 （二）静态审核。对所有出院病人的就医流水信息以及每月结算信息全部予以审核。 （三）预警预报。对参保住院费用预警预报。 （四）参数分析。对全院及各科室住院费用定额、特殊人员就医费用等进行分析，对出现和可能出现的问题进行分析，为及时解决问题和全院政策调整提供依据。 （五）适时审核。门诊规定病种和个人账户无钱的特殊人员进行适时审核。 四、审核发现问题要及时提醒有关科室纠正，追究责任的要予以通报。 五、每月按照《病房医疗保险管理工作考核及评分标准》对各病房检查一次，月底将检查结果报质量控制办公室。