5.病理科质量与安全检查表.docx

病理科质量管理综合评定标准（2022年10月修订） ￡交叉检查 □科室自查 *总共9大项40小项，每小项内容2.5分，共100分。小项中内容未达到要求，扣2.5分，部分未达到酌情扣分，扣分应填写原因。 考核项目 具体内容 得分 扣分原因 病理不合格申请单 （由病理科填写上报，质控科对照责任科室进行扣分） 检查临床科室送检的病理申请单，不合格申请单情况： 1、科室： 住院号/诊疗号： 申请单存在问题： 2、科室： 住院号/诊疗号： 申请单存在问题： 3、科室： 住院号/诊疗号： 申请单存在问题： 4、科室： 住院号/诊疗号： 申请单存在问题： 5、科室： 住院号/诊疗号： 申请单存在问题： 病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所：12.5分 病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。 有独立的淋浴间和淋浴设备 有标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备 有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备 病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准 医师及技术人员资质情况（查看相关记录及报告签名）：17.5分 抽查3份病理诊断报告，查看医师是否具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务 抽查出具病理诊断报告的医师3名，是否有经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年 快速病理诊断医师是否具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历 病理技术人员有无相应专业学历，有无接受继续教育和技能培训；技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。 细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测均由具备病理专业资质的技术人员制作，科内有无质量要求与完成时限。 有无病理技术人员资格与分级授权管理制度和程序，且定期更新授权。 未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术 核对制度：标本取材、制片之前必须核实，详细记录取材情况、标本满意程度，并做好记录：7.5分 检查有关记录，标本取材、制片前有无核实，有无标本取材的记录。 进行诊断前，有无核对申请单和切片核查是否相符 有无科内疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与），有无相关记录和签字。 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定：17.5分 有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告 有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程度，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道 严格区分污染区、非污染区 有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范，建立完善的易燃易爆品监管登记制度 病理科接触有害品的工作人员定期体检 病理取材应按照“P2”级实验室设计，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备 环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生 参与实施“危急值报告”制度（查看相关记录本）：7.5分 有无危急值报告制度、流程、及危急值项目表 有无危急值登记本，有无及时记录情况 抽查2人询问是否知晓危急值范围 病理报告及时、准确、规范，严格审核制度（抽查10份病理报告）：5分 常规报告____份，有上级医师审核_____份； 病理组织诊断报告≤5个工作日_____份（要求占比≥95%，病理诊断报告应在5个工作日内发出，特殊标本和疑难病例除外）。 术中冰冻病理____份，接收单件标本出报告≤30分钟_____份，接收多件标本时出报告≤45分钟 _____份。 病理诊断规范、有复查制度、科内会诊制度：20分 有规范的病理诊断制度和流程，有无病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人 有无病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，有无相关记录 病理医师进行诊断前，有无核对申请单和切片核查是否相符 阅片时必须全面，不要遗漏病变；有上级医师会诊制度，并有相应记录；因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。 疑难病例应由上级医师复核，并签署全名 病理医师负责对