11月外科胆总管结石护理计划.docVIP

张家港鹿苑医院 护理计划单 姓名： 刘美春科别：外科 病区 三 床号：K26住院号 ： 2018004590 日 期 护理诊断 护理目标、措施 评 价 签 名 2018-11-18 14:00 2018-11-18 14:00 2018-11-19 15:00 2018-11-20 11:30 2018-11-20 11:30 2018-11-20 11:30 2018-11-20 11:30 2018-11-21 08:00 018-11-21 08:00 2018-11-21 08:00 2018-11-21 08:00 2018-11-21 08:00 焦虑（术前）：与环境变化，害怕手术及担心疾病预后有关 二、知识缺乏—缺乏胆石症的相关知识。 三、知识缺乏(术前)—缺乏胆石症和胆道镜手术的相关知识。 四、生命体征改变的可能—与麻醉及术后出血有关。 五、舒适度的改变—与手术创伤及留置引流管有关。 六、自理能力的下降—与术后卧床、切口疼痛、放置引流管有关。 七、知识缺乏（术后）：缺乏术后饮食、活动、休息有关。 八、睡眠形态紊乱—与睡眠环境改变、术后切口疼痛有关 九、营养失调：低于机体需要：与术后禁食、水电解质失衡有关 十、潜在并发 症：出血、感 染、胆漏，双下肢静脉血栓。 十一、疼痛—与手术创伤有关 十二、有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、胃肠减压有关。 K26床，刘美春，女性，78岁，张家港锦丰人，务农，因 复发性右上腹部疼痛三年再发三天，于2018-11-18 08:00 入院，神志清，皮肤巩膜无黄染。入院生命体征：T：37.4℃ P：76次/分 R：18次/分 BP:140/85mmHg。查B超示：胆囊结石、胆囊炎，胆总管扩张。肝功能：总胆红素29.2μmol/L，直接胆红素10.1μmol/L，间接胆红素 20.0μmol/L,，谷丙转氨酶53.6U/L，谷草转氨酶40.7U/L，碱性磷酸酶170U/L。血常规示：WBC：11.5×10∧9/L N：70.5%。患者有胆囊结石病史三年。患者无既往史。无食物、药物过敏史，无输血史。二级护理，低脂饮食，疼痛评分1分，跌倒评分4分，压疮评分13分，DVT评分3分，生活自理能力评分90分。情绪良好，心理状况良好。 护理目标：病人焦虑缓解，配合治疗。 护理措施：（1）帮助患者尽快熟悉病房环境及床位医师和床位护士。 （2）鼓励患者家属陪伴。 （3）建立良好的护患关系，认真向家属和病人宣教疾病相关知识，做好心理护理。 护理目标：病人掌握疾病相关知识。 护理措施：（1）告知患者及家属疾病的病因。 （2）向患者讲解疾病的临床表现。 （3）向患者讲解相关检查的意义。 完善各项术前准备，做好心理护理，定于11-20上午在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术，术前备皮，胃肠减压。 护理目标：病人掌握手术相关知识。 护理措施：（1） 告知患者麻醉方法，手术体位，手术方法。 （2）选择图文并茂的腹腔镜手术宣传册、图片向患者及家属介绍腹腔镜手术的优点。 （3）安排手术成功的病人与患者交流，减轻患者的顾虑。 （4）向患者讲解皮肤准备及手术前胃肠减压的意义。 患者于11-20上午10:00在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术，于11:30术毕回室，神志清，皮肤巩膜无黄染、术后带回胃肠减压、T管引流、腹腔引流、保留导尿管各一根，均通畅在位，心电监护监测血压、脉搏、脉氧、吸氧3L/分，切口敷料清洁干燥，术后继续遵医嘱予补液，抗感染、保肝、雾化吸入等对症治疗，禁食、二级护理，测BP、Pq2h，疼痛评分2分，跌倒评分7分，压疮评分19分，DVT评分7分，生活自理能力评分62分。情绪良好，心理状况良好。 护理目标：患者生命体征平稳。 护理措施：（1）术后卧床休息，给予吸氧心电监护。 （2）观察生命体征的变化并记录。 （3）观察胃肠减压、T管引流、腹腔引流管的引流颜色、性状、量，如腹腔引流管管内引流出血性液体增多或病人出现腹胀，面色苍白，血压下降等表现时提示有腹腔出血应立即汇报并处理。 护理目标：患者自觉舒服，主动配合完成各种治疗。 护理措施：（1）关心安慰病人，解释术后引起不适的原因，帮助病人选择舒适的卧位。 （2）嘱病人卧床休息，避免增加腹压，指导患者深呼吸。 （3）协助病人床上勤翻身，给予腰背部按摩，缓解疲劳。 护理目标：住院期间患者的需求得到满足。 护理措施：（1