血流动力学学习班分享汇报(终极版).pptVIP

* 上身抬高45度，测量CO或SV值，然后抬高下肢45度，保持5分钟以上，再测量CO或SV，如果其增加10％以上给予液体治疗 血流动力学学习班分享汇报 6.18杭州学习班体会 新内容，新观点 《2014中国脓毒症指南》 EGDT 的本质及流程 血流动力学相关护理知识 新理念，新认识 优质护理从重视开始 不被关注的知识点重新认识 体会 主要内容 2014中国脓毒症指南实施 1 容量（液体）反应性监测 2 运用血管活性药物护理 3 如何提升血流动力学护理能力 4 01 2014中国脓毒症指南 Part One 《中国脓毒症指南》推荐：初始复苏（EGDT） 1.推荐对脓毒症导致组织低灌注（定义为经过最初液体冲击后持续低血压或者乳酸浓度≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6H内，以下复苏目标可以作为规范化治疗的一部分： a)中心静脉压（CVP）8~12cmH2O b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ）≥70%或65% （1B） EGDT的流程 给氧±气管内插管和机械通气 中心静脉氧定量导管和连续动脉压监测 镇静、肌松（如有插管） 达标 晶体 胶体 血管活性药物 正性肌力药物 输血至HB维持70~90g/l 液体 血管活性药 强心药 住院继续治疗 本质 EGDT的推荐 2014中国指南：根据现有文献的Meta分析和Grade分级结果 显示，EGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率（28天，证据等级为B），而不影响远期病死率（60天或90天，证据等级为C） 6h复苏集束化治疗修订：对复苏未达标或乳酸仍大于4mmol/L的患者，建议反复评估容量状态，也可请有资质的医生反复进行临床状态的评估。当然4项指标是否是最佳组合需要进一步验证。 国际scc指南液体治疗的变化 2008年认为要控制补液速度 2012年建议 more rapid，greater amount fluid 需要液体反应性评估作为补液速度的判断依据，有反应性才可以更多的补液 2004,2008,2012 国际SCC指南: EGDT一直是指南的核心（1C），但是等级未变。 02 容量（液体）反应性评估 Part two 2014中国指南——复苏液体反应性评估 对无自主呼吸和心律失常，潮气量≥8ml/kg的机械通气患者，可选用脉压变异（PPV），每搏变异（SVV）作为脓毒症患者的液体反应性的判断指征。 无论在机械通气，自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。 被动抬腿试验 被动抬腿试验（passive leg raising,PLR），通过抬高下肢快速、短暂、可逆地增加静脉回流，增加右心前负荷，起到快速扩容作用，右心室排出和左心室充盈增加，诱导每博量增加。 自身输液冲击试验，相当于自体模拟快速补液，具有可逆性、可重复性、无需额外增加血容量，不受自主呼吸和心律失常等因素影响的优点。 进行PLR的同时监测循环系统反应，判断容量状态和预测容量反应性。 PLR对容量反应性评估有效，但由于血流动力改变短暂，测量心排也需选择快反应装置 病人先取45°半卧位； 然后平卧抬高下肢45 °，测量心排血量（CO 或SV），持续1分钟，取最大值； 再恢复半坐位，重复进行心排血量测定（CO或SV）； 试验期间保持呼吸机设置和血管活性药物稳定，改变病人体位由病床完成。 PLR试验方法 CO或SV增加10％以上 给予液体治疗 被动抬腿Passive Leg Raising - PLR 实时心排量 监测 CO或SV增加小于10％ 不予液体治疗 PLR试验结果 PLR的注意事项 实施PLR时不能人工抬高患者的腿，只能调节床来改变体位。 PLR前要吸净患者支气管内分泌物。 如果患者清醒，要告知患者将要实施的检查。 通常PLR时不会伴发心率明显增快，如果发生则可能是误刺激了交感神经所致。 03 血管活性药物的护理 Part three 2014中国指南——缩血管药物 缩血管药物治疗目标是MAP达到65mmHg。（1C） 推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（1B） 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。（1A） 对于所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管。 --META分析显示，脓毒性休克患者使用去甲和DA两者在死亡率上无明显差别，但去甲的室性或室上性心律失常发生率明显低于DA。（DA会增加心律失常的不良风险） --META分析比较低剂量DA与安慰剂的作用时发现，两者之