病史病历注意事项.pptVIP

病史采集 病历书写 实习注意事项 ;病史采集;;1、病史采集的内容;2、病史采集的方法;3、病史采集的注意事项;◎病史采集是鉴别诊断学 ;发热;腹泻 ;;◎病史采集是临床思维的具体表现;※建立中医思维;中医学具有环境—形神医学模式; 病史采集题考核样题 试题：简要病史：女性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 要求：请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，回答你如何进行询问患者现病史 及相关病史内容。时间：5分钟；分值：100分。 答： 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因 （2）头晕、头痛的特点：性质、程度、具体部位及发作时间 （3）伴随症状，如恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等 （4）发病以来的一般情况：体重、饮食情况、二便情况等 （5）结合中医“十问”，记录目前情况 2.诊疗经过 （1）是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果 （2）应用过何种治疗及效果 二、相关病史 1.药物过敏史：有无药物过敏 2.与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素 提示：本病考虑高血压病;例题1 (sp病人);序号;序号;病例书写评分标准：（满分60分）;例题2 (sp病人) ;序号;序号;;病历书写;;2、病历书写的注意事项;;;1、遵守法律