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创建平安医院自评报告 衡阳市中医医院“平安医院”创建自评报告 根据《省卫生计生委关于印发“平安医院”创建活动实施方案（实行）的通知》精神，按照衡阳市卫计委、综治办、公安局、司法局关于创建“平安医院”的安排意见，我们结合本医院的具体实际，扎扎实实的开展了创建工作，取得了显著成效，符合市级“平安医院”的创建要求，现将我院的创建工作自评如下:。 一、医院符合衡阳市“平安医院”创建的基本条件 我院为三级甲等中医医院，医院医疗秩序井然有条，近半年来医院无因医疗机构不作为导致医疗纠纷激化酿成重大群体性事件；无发生医务人员集体上访、罢工、聚集滋事等影响社会稳定事件；未发生重大安全生产事故或发生医护人员和患者群死群伤安全事件等。 二、创建了“平安医院”的领导组织 1．明确目标 在医院十三五规划中已经明确把创建“平安医院”活动纳入了医院整体工作目标，并有平安建设的总体规划，已在医院第八届第二次职代会通过。 2.健全组织机构 医院成立了创建活动领导小组和工作机构，由王诚喜院长和龙 3.宣传发动到位 医院多次在院务会、周会上广泛深入宣传教育，要求全院职工 积极参与，为“平安医院”的创建尽心尽力，构建和谐医院。全院无职工参与邪教组织和非法宗教等活动。 二、积极进行“四室”建设 1.投诉室 2.调解室 我院在蒸湘区司法局的指导下设立了医疗纠纷人民调解工作室，位于医技楼的一楼，标识明显，在调解室内配备有音视频设备，存查时间可达一个月。有关人民调解工作制度已经上墙，调解室内配备饮水机等。 3.监控室 监控室目前没有实行24小时值班班制，因人员不够，监控系统全院覆盖率现达到80%，住院部各楼层全覆盖，全院现有摄像头总数138个，其中高清数字摄像头62个，模拟摄像头76个。为了达到安防覆盖要求，医院已决定更换模拟摄像头改造提升为高清数字摄像头，对还没有安装摄像头的地方在9月底安装到位，确保全院覆盖率达到100%。 4.警务室 根据四室建设要求，将原医院东门传达室改建成了警务室，蒸湘区派遣的1名民警和2名协警已到位。警务室办公桌椅已购置到位，电脑及资料柜于9月8日前可全部到位。 三、加强了医院安全防范能力 1.制定了安全防范制度 医院结合当前实际情况，建立并完善了医院安全防范系统日常管理制度、医务人员安全防范制度，根据《衡阳市医疗纠纷突发事件预防与应急处置流程（试行）》，制定了重大医疗安全突发事件应急处置机制和预案，并组织了演练。 2.人防系统建设 人防配备现有22名保安，确保各岗位24小时在岗，加强安全巡逻以及重点区域的排查，每月都有对保安人开展安全管理知识的培训，强化工作责任和应对突发性事件的处理。 3.物防系统建设 4.技防系统建设 各科室以及重点部位等，一键式报警装置目前没有安装，已经院务会研究讨论，尽快按照技防要求落实到位。 5.对重点人群进行了安全防范 6.各类通道畅通、标识清晰 急救车有专车位停放，保障了进出院内口和院内环形通道畅通无堵塞。院内消防设备设施运行正常，楼层各疏散出口无阻碍，安全指引标志明显，应急照明和疏导指示牌灯完好无损，灭火器无损坏无过期。 7.治安秩序井然有条 医院积极打击职业医闹、医托和号贩子，医院无重大刑事案件发生，院内治安秩序良好。 四、加强了医德医风、医疗质量与安全监管 1．开展医德医风和法制教育 医院成立了“医德医风、医务人员职业道德建设领导小组”，制定了《医疗行业作风建设实施方案》，要求全院职工遵纪守法、遵守医疗服务管理规定，定期开展医德医风教育，进行法律法规培训，组织职工学习“九不准”“五不准”。 2.依法依规执业 加强医院普法教育工作，切实地提高职工法制观念。新到岗人员进行岗前法制教育，按年初工作计划实施，如《执业医师法》，《护士管理条例》、《药品管理法》全院职工每年两次集中法制知识培训，切实提高职工的遵纪守法观念。医护药技都依法执业，诊疗、护理技术规范，院感和血液管理控制严格。 3.落实日常监管 组织全院医务人员签订了衡阳市中医医院医德医风责任状，每半年进行一次医德医风考评，如实填写考核评价表。建立了“巡查、点评、约谈”为核心的医院内部质量管理体系，近期就对5病区主任和护士长进行了约谈。推行医院领导查房制，定期进行业务查房、行政查房，加强对医疗核心制度落实情况的督查。 4.医疗安全持续改进 定期进行医疗质量和安全分析，定期分析医疗纠纷事故案例，召开了2017年上半年业务总结及医疗质量安全会议，会上提出了提高医疗质量、减少医疗纠纷的持续改进措施。院领导、医务科、质控科、投诉科、护理部、院感科不定期下临床科室排查、研判医疗安全状况，做到及时发现、及时处理。 5.医疗纠纷、医疗差错（事故）发生率 2012年至2016年医疗纠纷（事故）人数为65人，总诊治总人次为929801，发生率为0.00712%。 6.医疗纠纷（事