放置尿管知情同意书.docxVIP

注： 注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。 2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。 胃肠减压术知情同意书 患者姓名： 年龄： 性别： 病区： 目前诊断及根据： 床号： 患者 ID 号： 拟行手术/操作的名称：胃肠减压术 风险告知部分： 鉴于患者所患疾病，需实施本项操作，此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气，减轻胃及肠内压力，缓解患者的有关症状和达到治疗的目的。但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重 向患者或家属告知，因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素，施行本项操作的过程中 可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： 咽部感染。 食管、咽、胃黏膜损伤、出血。 润滑剂过敏。 操作未成功或吸引管堵塞。 胃穿孔。 吸入性肺炎。 其他可能的并发症。 如果不进行操作，患者可能面临的风险是： 手术/操作志愿申请及授权委托部分： 医师签字： 日期 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险， 并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思 想准备愿意承担可能面临的风险。 患者签字： 日期： 年 月 日 家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日 手术/操作拒绝声明部分： 经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我 自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。 患者签字： 日期： 年 月 日 家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日 化疗知情同意书 患者姓名： 年龄： 性别： 病区： 化疗前诊断： 床号： 患者 ID 号： 拟行化疗方案： 风险告知部分： 鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知， 化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于： 化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。 化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。 化疗过程中有可能出现药物过敏，甚至危及生命，出现休克死亡。 化疗中及化疗后可能出现消化道症状，如：恶心、呕吐、感染、脱发、口腔黏膜炎症腹痛、腹泻、食欲不振、消化道出血等症状。 化疗中及化疗后可能出现心、肺、肝、肾功能衰竭等。 可能出现骨髓抑制，如粒细胞下降、血小板降低、贫血；严重的可能出现暴发性感染、大出血等。 神经损伤症状：如：感觉麻木、感觉缺失。 其他，如：伪膜性肠炎；疲乏无力；药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染；出血性膀胱炎；发热等。 在化疗中，患者应配合我们的检查和治疗。如果不进行化疗，患者可能面临的风险是： 医师签字： 日期 化疗志愿申请及授权委托部分： 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行化疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受化疗，并有充分的思想准备愿意 承担可能面临的风险。 患者签字： 日期： 年 月 日 家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日 化疗拒绝声明部分： 经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝化疗，并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。特此签字声明。 患者签字： 日期： 年 月 日 家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日 腹腔穿刺术知情同意书 患者姓名： 年龄： 性别： 病区： 目前诊断及根据： 床号： 患者 ID 号： 拟行手术/操作的名称：腹腔穿刺术 风险告知部分： 鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，此操作的目的在于：①穿刺抽取腹腔积液，协助确定诊断；②穿刺抽取腹腔积液减压，缓解症状。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一 定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情 况和并发症，包括但不限于： 麻醉药物过敏。 局部出血、渗水。 伤口感染。 穿刺不成功。 损伤局部血管、神经。 低血压、休克。 致命性心律失常。 心跳骤停。 脑血管意外。 损伤周围器官。 其他。 手术/操作志愿申请及授权委托部分： 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险， 并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思 想准备愿意承担可能面临的风险。 患者签字： 日期： 年 月 日 家属签字： 与患者关系： 日期：