健康长寿问卷调查问卷.docVIP

健康长寿问卷调查问卷 为进一步争辩并探究老人的健康长寿缘由，追寻延长人类寿命，延缓年轻过 程的生活轨迹，找诞生命延长的共性和共性特征，我们与永嘉县政府合作，对此 进行科学考察和争辩。为保证本次调查活动采集到信息的完整性和精确?????性，接受 以调查员询问当事人或知情者方式，填写《健康长寿问卷调查表》,包括个人基 本状况、人口学特征、家族遗传、疾病谱、生活方式、共性嗜好、中医体质诸方 面。 一、基本信息 个人基本状况 姓 名： 性 别 ：□男 □ 女 诞生日期： 年□□月□□日 民 族 ： 宗教信仰： □ 是 □ 否参与宗教活动 出 生 地 ： 居 住 地 ： 若从外地迁入，时间： 居 住 面 积 ： 居 室 朝 向 ： 居 住 环 境 ：□ 舒 适□ 一 般□ 不 理 想 合 居 人 员 ： □独居□配偶□子女□ 配 偶 及 子 女□ 其 他 ： 证件类型：□ 身 份 证□ 护 照□ 军 人 证□ 其 他 ： 身份证号 ： 医疗保险号： 婚 育 状 况 ：□已 婚□未婚 结婚年龄： 离婚史：□有( 配 偶 ：□健康□体弱□ 已故(死亡缘由 生育：男□ 个，女□个；健在子女：男□个，女□个 次)□ 无 ) 现住址(通讯地址): 邮 编 ：□□□□□□ 固定电话： 手 机 ： 电子邮箱： 文 化 程 度 ：□ 未上学□ 学校及以下□ 学校□高 中□ 本科□ 争辩生及以上 行 业 ：□农业□手工业□ 经 商□ 医护人员□ 政府机构□其他 经济状况：每月开支口500以下□ 500-1000 □ 1000以上(具体： ) 经济来源：□ 过去积蓄□退休金 □ 子女赡养□ 国家最低生活保障□ 其他 经济状况：□ 够用有余□大致够用□有些困难□ 格外困难 家族病史 家族史(直系亲属患病状况): □肿瘤 □ 胃和十二指肠溃疡 □遗传性、先天性疾病 □ 慢性堵塞性肺疾病 □ 结核 □高血压 □ 冠心病 □ 肥胖症 糖尿病 脑卒中 精神病 □骨质疏松症 □支气管哮喘 肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) 高脂血症 □痛风 □ 其他： 过敏性疾病 □癫痫 __ 个人病史 既往史 ： □ 高血压 冠心病 肥胖症 糖尿病 脑卒中 精神病 □骨质疏松症 □支气管哮喘 □肿瘤 □ 胃和十二指肠溃疡 □ 遗传性、先天性疾病 □ 慢性堵塞性肺疾病 肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核 □ 高脂血症 痛风 □ 过敏性疾病 癫痫 □ 老年性关节炎 □中风 现病史 ： □ 高血压 冠心病 肥胖症 糖尿病 脑卒中 精神病 □ 骨质疏松症 □支气管哮喘 □肿瘤 □ 胃和十二指肠溃疡 遗传性、先天性疾病 □ 慢性堵塞性肺疾病 □结核 □ 老年性关节炎 □ 中风后遗症 肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □ 高脂血症 过敏性疾病 痛风 癫痫 其 他 ： 药物、食物过敏史： □青霉素 □ 磺胺 □ 链霉素 □其他(包括食物): 饮食习惯 您的饮食习惯? □吃素 吃 荤 荤素搭配 您的饮食原则? 您最宠爱吃的荤菜是? 猪肉 □ 羊肉 □ 牛肉□ 鱼 □ 蛋 海鲜 □ 鸡肉 □ 鸭肉 □ 其他 您最宠爱吃的蔬菜是? □ 青菜□ 花菜□ 菠菜□ 芹菜□ 萝卜□豆制品□其他 您平常宠爱吃些什么? 素 食 甜食 □ 肉 食□ 油炸食品 □ 其 他 您的主食是何种类型? □大米 小 米□ 面 食□ 玉 米 杂 粮□ 其 他 您每天喝牛奶量? □ 不喝□有时喝□100-200ml □ 200-500ml □ 500ml以 上 您平常喝什么饮料?□茶 □ 豆 浆□ 牛 奶□白 开 水□蜂 蜜□果 汁□ 其 他 您每天吃水果吗? □吃 □不吃 □有时吃 您常吃的水果是? □苹果□香蕉□梨□葡萄□桃子□其他 您吃保健品吗?□ 从来没有□ 间或接受免费、定期活动□ 正在使用□ 家中常备 您每天吃下列保健品吗? 维生素□ 钙 片□ 深海鱼油□ 中 成 药□ 其他 □ 不 吃 您经常食用中药药膳吗?□ 每天食用□ 经常食用□ 间或食用□不食用 您是否吸烟? 不吸烟 □ 间或吸烟 吸烟，每天10-20支 吸烟，每天10支以下 吸烟，每天20支以上 您开头吸烟 岁，停止吸烟 岁，戒烟时间 年，吸烟时间 年