第三类医疗技术临床应用申请书.docx

项目编号□□ □□ □□ □□□□ 第三类医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称: 申请技术: 申请日期: 受理机构: 受理日期: 二○○九年五月 填 写 说 明 一、 申请书各项内容,必须实事求就是,表达要明确、严谨,字迹要清晰易 辨。 二、 本申请书一式 10 份,用 A4 纸打印,并于左侧装订成册。 三、 本申请书应附如下资料: 1、 医疗机构执业许可证(复印件) 2、 医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、 设备与技术条件情况等) 3、 本机构医学伦理审查报告 4、 本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业