第十八章护理文件书写与保管.pptxVIP

第十八章护理文件书写与保管教学目标识记能默写各类医嘱种类能阐明护理文件记录的意义能阐明护理记录单的填写要求病史保管的原则理解·能解释护理文件书写的基本要求教学目标应用·根据所给信息，绘制体温单，符号正确·运用所学知识，处理医嘱，不出差错·运用所学知识，填写护理记录单的各项内容课 程 内 容第一节 护理文件记录的意义及基本要求1第二节 各类护理文件的书写2第三节 护理文件的管理3第一节 护理文件记录的意义及基本要求一、护理文件书写的意义二、护理文件书写基本要求一、护理文件书写的意义·阅读记录的资料，了解患者治疗、护理的全过程。·反映患者的客观资料，提供重要参考依据。·科研的重要资料，对回顾性研究更有参考价值。·进行病例讨论、个案分析等。·护理文件书写是反映医院护理质量的指标之一·护理文件是重要的法律文件二、护理文件书写基本要求·客观、真实、准确、及时、完整、规范·蓝黑墨水、碳素墨水·使用中文，通用的外文缩写，楣栏、页码填写完整·病历书写应规范使用医学术语·错字时用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得刮、粘、涂·实习人员、试用期人员书写的病历，经注册的护士审阅、修改并签名· 病历书写一律使用阿拉伯数字和横杆连接式，书写日期和时间，采用24小时制记录第二节 各类护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、护理记录单一、体温单·楣栏姓名、年龄、性别、科别、床号、