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工伤四级劳动仲裁申请书 申请人：_________________，性别、民族、出生年月日，身份证上的地址、身份证 号。 被申请人：_________________公司名称 法人代表：_________________ 联系电话：_________________(公司办公室负责与你协商人的电话) 案由：_________________ 仲裁请求：_________________ 分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，1 先要解除劳动关系;2 一次性伤残补助金;3一次性就业补助金;4一次性医疗补助金;5工伤期间的待遇;6垫付 的医疗费等等，基本上就是这些! 事实与理由：_________________ (如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候 做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等 最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据 《工伤保 险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会 申请仲裁，希望能依法裁决 。 此致