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工伤赔偿协议书
【工伤赔偿协议书】一次性工伤赔偿协议的式样
甲方:________________公司
乙方:________________,性别,年龄,身份证号:________________
住址:________________,联系电话:________________。
乙方于年月日发生伤害事故,依据国家法律法规及地方法规等有关规定,甲、乙双方对
相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜,双
方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则,经自愿、平等协商一致,根据相关法律
法规之规定,达成如下协议内容:________________
一、赔偿金额:________________甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元,共计元。乙
方在签订本协议时已将全部款项元取得。
二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据,以及工伤认定报告,鉴定书
等一切文书同时交与甲方。
自本协议签订之日起,乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发
生、解除所产生的各项权利,乙方不得另行向甲方主张任何权利,甲方也不再承担任何
义务,双方再无任何纠纷,并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。
三、违约责任:________________
因任何情形一方违约,应当向对方支付元的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通
讯费、误工费、公证费、律师费。
甲方:________________ 乙方:________________
时间:________________ 时间:________________
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