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非煤矿山安全生产标准化
评审报告表
评审组织单位
评审单位
申请单位
评审日期
国家安全生产监督管理总局制填表说明
一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门 申请非煤矿山安全生产标准化审核、公告,由评审组织单位用钢 笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。
二、评审报告表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签 字”栏内,必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签 字。
三、评审报告表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际 人数增减。
四、评审组织单位提交评审报告表时,应附评审报告。
评审单位情况
评审单位
单位地址
邮政编码
主要负责人
电话
手机
联系人
电话
传真
手机
电子邮箱
评 审 小 组 人 员
姓名
单位/职务/职称
电话
备注
组长
成员
申请单位情况
申请单位
申请类型
口地下矿山 口露天矿山 口小型露天采石场 口尾矿库
口石油天然气生产单位
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
传真
手机
电子邮箱
评审结果
评审等级 □一级 口二级 口三级
评审组长签字:
评审单位负责人签字: (评审单位盖章)
年 月日
评审组织单位意见:
(评审组织单位盖章)年 月日
评审过程中发现企业存在的主要问题及整改确认情况:
评审单位章
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