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金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书 项目名称 申请单位 经办人 联系电话 填写日期 山西省安全生产监督管理局制 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 法定代表人 安全生产负责人 申请单位所在单位意见:主要负责人：（签字）（加盖公章处）年 月 日名称建设项 目所在 单位地址电子邮箱联系电话传真主要负责人建设单位意见:主要负责人：（签字） 申请单位 所在单位意见: 主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 名称 建设项 目所在 单位 地址电子邮箱联系电话 传真 主要负责人 建设单位意见: 主要负责人：（签字） 邮政编码 经济类型 安全生产负责人 （加盖公章处） 年 月 日 建设项目 安全预评 价单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 法定代表人 项目负责人 建设项目 安全设施 设计单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 资质证书编号 法定代表人 项目负责人 建设项目基本概况（项目性质、规模等）： 项目类型 建设地址 总投资 万元 安全投资 概算 万元 工艺流程简介（含重大危险源情况）: 建设项目主要装置、设施简介: 建设项目生产、储存区周边状况: 申请文件、材料清单（在“口”中用 勾选）: 口建设项目安全设施设计审查申请文件； 口设计单位的设计资质证明文件； 口建设项目安全设施设计； 口建设项目安全预评价报告及相关