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高血压病人护理记录单书写范文

2024年3月12日08:00

患者张某某，女，62岁，住院号2024030123，主因“反复头晕1月，加重3天”收入我科。患者神志清楚，平车推入病房，精神萎靡，诉头晕呈持续性，以额颞部为主，伴轻度头胀，无恶心呕吐、视物旋转及肢体麻木。家属代诉：患者1月前无明显诱因出现头晕，未规律监测血压及治疗；3天前因情绪波动后头晕加重，自测血压最高185/110mmHg（家庭电子血压计），口服“硝苯地平片10mg”后未缓解，故来院就诊。

现病史评估：既往高血压病史5年，未规律服用降压药（具体药物不详），未监测血压；否认糖尿病、冠心病史；无药物食物过敏史；吸烟史10年（已戒3年），偶饮少量米酒（已戒1年）；饮食偏咸（每日盐摄入约8-10g），喜食腌菜、酱肉；日常活动以家务为主，无规律运动习惯。

生命体征：BP178/105mmHg（右肱动脉，坐位），P88次/分，R20次/分，T36.5℃；身高158cm，体重68kg，BMI27.1kg/m2（超重）。

体格检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查（急诊）：血常规：WBC6.8×10?/L，Hb132g/L，PLT210×10?/L；肾功能：肌酐85μmol/L（正常44-133），尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾4.2mmol/L，血钠142mmol/L；空腹血糖5.8mmol/L；心电图：窦性心律，左室高电压；颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚（左侧1.1mm，右侧1.0mm），未见明显斑块。

护理评估：1.血压升高（3级，很高危）；2.头晕（NRS评分4分）；3.知识缺乏（疾病认知、用药及监测）；4.营养失调（高于机体需要量，与高盐高脂饮食相关）；5.焦虑（与症状反复、担心预后相关）。

护理措施：

1.环境护理：安置于安静病房，避免声光刺激，保持室温22-24℃，湿度50%-60%；协助取半卧位（抬高床头15-30°），减少头部活动。

2.监测与记录：每2小时监测血压（右肱动脉，坐位，固定时间、体位、血压计），首次测量178/105mmHg，30分钟后复测175/102mmHg；持续心电监护，观察心率、节律变化；记录24小时出入量（今日入量约800ml，尿量约600ml）。

3.症状干预：指导患者头晕时闭眼静卧，避免突然改变体位；评估头晕程度（NRS评分4分），询问是否伴随头痛、恶心（患者否认）；分散注意力（播放轻音乐），缓解焦虑。

4.用药护理：遵医嘱予苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd（8:30已执行），厄贝沙坦片150mgpoqd（8:30已执行）；观察药物不良反应（告知患者可能出现面部潮红、踝部水肿，若出现及时报告）。

5.饮食指导：责任护士携带食物模型与患者及家属沟通，强调低盐饮食（每日盐≤5g），具体指导：避免腌菜、酱菜、腐乳、火腿（举例：10g酱菜≈2g盐）；推荐新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、低糖水果（如苹果、梨）、低脂乳制品（如无糖酸奶）；控制每日总热量（计算患者每日需约1600kcal，分配为碳水55%、蛋白质15%、脂肪30%）；指导家属协助准备餐食，示范使用2g盐勺（每餐1勺）。

6.心理护理：患者诉“担心血压降不下来会中风”，护士倾听后予认知干预：解释高血压可防可控，规律治疗能显著降低并发症风险；举例本科室类似病例（65岁患者规律服药后血压稳定5年）；指导深呼吸放松法（用鼻深吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复5次），患者练习后自述“感觉放松些”。

效果评价：10:00复测BP168/98mmHg，P82次/分；头晕NRS评分3分；患者情绪稍缓解，能复述低盐饮食要点（“不吃腌菜，每天盐不超过5克”）。

责任护士：李XX（签名）

2024年3月12日16:00

病情观察：患者诉头晕较前减轻（NRS评分2分），无头痛、心悸；午餐进食小米粥1碗（约150ml）、清蒸鱼100g、清炒菠菜200g（家属按指导准备，未加盐），自述“味道有点淡，但能接受”。

护理措施：

1.血压监测：14:00BP162/95mmHg（右肱动脉，坐位），16:00BP158/92mmHg；心率78-82次/分，律齐。

2.运动指导：患者目前无头晕加重，指导床上肢体活动（双下肢踝泵运动，每组10次，每日3组），示范动作并协助完成1组，患者掌握后自行练习。

3.健康教育：发放《高血压自我管理手册》（自制，含血压记录表、饮食