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肛瘘疑难护理病例讨论记录范文

病例讨论时间：2023年10月25日14:00-16:30

讨论地点：XX医院肛肠科示教室

主持人：李XX（肛肠科护士长，副主任护师）

参与人员：张XX（主管医生，副主任医师）、王XX（责任护士，护师）、刘XX（造口治疗师，主管护师）、陈XX（心理护理组组长，主管护师）、护理实习生2名

一、病例汇报（责任护士王XX）

患者，男，45岁，货车司机，因“反复肛门肿痛伴流脓1年，加重1周”于2023年10月12日收入院。患者1年前无明显诱因出现肛门右侧肿痛，自行外用“痔疮膏”后缓解，但此后每于饮酒、久坐后复发，偶有少量脓性分泌物溢出，无发热、便血。1周前因连续驾驶3天未规律排便，肿痛加剧，伴持续性跳痛，分泌物增多（每日浸透2-3块纱布），气味恶臭，自行口服“阿莫西林”无效，遂来院就诊。

既往史：体健，否认糖尿病、结核病史，无手术史；吸烟10年（10支/日），饮酒5年（白酒约100ml/日，偶饮啤酒）；饮食偏辛辣，排便习惯不规律（2-3天/次，大便干硬）。

入院查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，痛苦面容，强迫侧卧位；肛门视诊：右侧距肛缘约3cm处可见一外口（直径约0.5cm），周围皮肤红肿（范围约5cm×4cm），可见黄色脓性分泌物渗出，挤压外口有少量血性脓液溢出；指诊：肛门括约肌紧张，右侧齿状线附近可触及条索状硬结（约3cm长），压痛（++），未及明显内口；肛镜检查：齿状线6点处黏膜充血水肿，可见可疑内口（直径约0.2cm），触之易出血。

辅助检查：血常规：WBC12.5×10?/L，NEUT%82%；C反应蛋白（CRP）35mg/L；肛周MRI：右侧坐骨直肠窝见迂曲瘘管（约5cm长），主瘘管自6点齿状线处内口向外侧延伸，分支瘘管2条（分别长约2cm、1.5cm），周围软组织水肿，符合复杂性肛瘘（高位马蹄形肛瘘可能）。

治疗经过：入院后予头孢呋辛钠2gq8h抗感染，高锰酸钾溶液（1:5000）坐浴bid，疼痛时口服双氯芬酸钠缓释片50mg；完善术前检查（心电图、肝肾功能、凝血功能均正常），于10月18日在腰麻下行“肛瘘切开挂线术+瘘管剔除术”，术中见主瘘管跨越外括约肌深部（距肛缘约4cm），内口位于6点齿状线，分支瘘管2条均与主瘘管相通，予以挂线（1根橡皮筋）固定主瘘管，剔除分支瘘管，创面填塞凡士林纱条。术后第1天诉肛门剧烈疼痛（NRS评分7分），排便时加重；创面渗血约10ml，渗液为淡红色血性液体；术后第3天拆除部分填塞纱条，可见创面基底红润，少量黄色渗液；术后第5天橡皮筋未脱落，肛门指诊示挂线处组织无明显坏死。

二、护理评估（责任护士王XX）

1.身体状况：术后疼痛（NRS评分波动于5-7分），以排便、换药时为著；创面渗液量每日约30-50ml（血性→淡血性→淡黄色）；排便功能：术后3天未解大便（因惧怕疼痛不敢排便），第4天予开塞露1支辅助排便，大便干硬，排便时间约15分钟，伴肛门撕裂样痛；肛周皮肤：外口周围皮肤因反复渗液浸渍，可见片状潮红、脱屑，部分区域有小水疱（压之不褪色）。

2.心理状况：焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），主诉“担心手术失败”“疼痛无法忍受”“分泌物弄脏衣服被家人嫌弃”；对疾病认知不足，认为“肛瘘是痔疮的一种”，不了解术后康复要点。

3.社会支持：配偶（家庭主妇）全程陪护，支持度良好，但缺乏护理知识；患者因职业关系（需久坐驾驶）担心术后无法复工，经济压力大。

三、护理问题讨论（多学科参与）

主持人李XX：本例患者为复杂性肛瘘（高位马蹄形），术后疼痛、感染、创面愈合延迟及肛门失禁风险较高，需重点讨论护理难点及对策。请各位结合专业方向发言。

主管医生张XX：患者瘘管走行复杂，跨越外括约肌深部，挂线术虽可缓慢切割括约肌、保护肛门功能，但术后橡皮筋切割过程会持续刺激神经末梢，疼痛时间长；此外，分支瘘管剔除后创面大（约5cm×3cm），渗液多，易继发感染，需关注体温、CRP变化及创面肉芽生长情况。

造口治疗师刘XX：创面渗液持续浸渍周围皮肤是当前主要问题。患者外口周围皮肤已出现接触性皮炎（潮红、水疱），若不及时干预可能发展为溃疡。需选择合适的造口护理产品，保持创面湿润环境的同时隔离渗液对皮肤的刺激。

心理护理组陈XX：患者焦虑源于对疾病的认知偏差（认为肛瘘=痔疮，术后可快速痊愈）、疼痛体验及职业顾虑。需通过认知行为干预纠正错误认知，同时联合家属提供情感支持。

责任护士王XX：目前已实施的护理措施包括：①疼痛管理：术后6小时予氨酚羟考酮片10mgpoq12h，换药前30分钟予双氯芬酸钠栓50mg纳肛；②创面护理：每日2次生理