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肛裂病历书写模板

患者XXX，性别X，年龄XX岁，职业XXX，于XXXX年XX月XX日XX时因“排便时肛门疼痛伴便血2月，加重1周”就诊。患者步行入诊室，神清语利，表情自然，无急性痛苦面容，主动陈述病情。

一、现病史

患者2月前无明显诱因出现排便时肛门疼痛，初始为排便瞬间刀割样疼痛，持续约10-15分钟后稍缓解，随后出现肛门持续性灼痛，持续2-3小时后逐渐减轻，疼痛与排便明确相关，每日排便1次时疼痛可耐受，若2日未排便（粪便干硬）则疼痛剧烈，难以坐卧。同时发现厕纸染血，色鲜红，量少（约5-10ml/次），未与粪便混合，无滴血或喷射状出血，无黏液及脓液。患者自行调整饮食（增加蔬菜摄入）后，粪便质地稍变软，疼痛频率略有减少，但未完全消失。1周前因连续3日进食火锅（含辣椒、牛羊肉），上述症状加重，排便疼痛持续时间延长至4-5小时，每日排便1次仍感疼痛剧烈，便血次数增加至每日1-2次，厕纸可见明显血迹，偶有粪便表面带血，无发热、腹痛、腹泻或便秘与腹泻交替，无里急后重感。患者自行外用“马应龙麝香痔疮膏”（每日2次），症状无明显缓解，为进一步诊治来院。

发病以来，患者精神、睡眠可，食欲正常，小便无异常，近2月体重无明显变化。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“阑尾炎”于外院行阑尾切除术（具体术式不详），术后恢复良好；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地。

三、个人史

生于本地，久居原籍，无疫区旅居史；从事办公室文员工作，每日久坐约8-10小时；饮食偏辛辣，喜食火锅、烧烤，每日饮水约800-1000ml；排便习惯：每日1次，偶有2-3日1次（因工作繁忙刻意憋便），排便时间约10-15分钟（常伴手机阅读）；否认吸烟史，偶有饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约200ml）。

四、婚育史

已婚，育有1子（体健），月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经XXXX年XX月XX日，经量中等，无痛经；配偶体健，家庭关系和睦。

五、家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，活动自如；神经系统检查未见异常。

肛门直肠专科检查：

-视诊：患者取左侧卧位，暴露肛门，可见肛门位置居中，肛周皮肤完整，无红肿、渗出；截石位6点方向肛缘可见一约0.5cm×0.3cm皮赘（前哨痔），表面光滑，无破溃；分开臀沟，见肛管后正中（截石位6点）皮肤全层裂开，裂口长约1.2cm，深度达内括约肌表面，边缘不整齐，呈“火山口”样，基底暗红，可见少量渗血，无脓性分泌物；肛缘未见外痔团块脱出。

-指诊：戴手套涂液状石蜡，轻触肛门口，患者诉明显疼痛，嘱其深呼吸放松后缓慢置入食指，肛管张力增高（约3+级，正常1-2级），括约肌痉挛明显，食指通过困难；肛管后壁（截石位6点）可触及条索状硬结，范围约1.5cm×0.8cm，触痛剧烈，未触及肿物或波动感；退出指套可见少量新鲜血迹，无黏液及脓液附着。

-肛镜检查：因指诊时括约肌痉挛明显，患者疼痛剧烈，暂未行肛镜检查（拟待保守治疗缓解括约肌痉挛后复查）。

七、辅助检查

-血常规：血红蛋白135g/L（正常范围115-150g/L），红细胞计数4.5×1012/L（正常4.0-5.5×1012/L），白细胞计数6.2×10?/L（正常4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常50-70%），血小板计数220×10?/L（正常100-300×10?/L），提示无贫血及感染。

-粪便常规+潜血试验：颜色黄软，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性（-），排除消化道出血及肠道感染。

-凝血功能：PT12.5秒（正常11-14秒），APTT32秒（正常25-35秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.2mg/L（正常0.5mg/L），凝血功能正常。

-肛门直肠测压（ASPR）：静息压105mmHg（正常40-70mmHg），最大收缩压150mmHg（正常80-150mmHg），提示肛管静息压显著升高，括约肌痉挛。

-电子结肠镜（患者要求排除肠道病变）：进镜至回盲部，肠道黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡、息肉及肿