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肛周脓肿的护理查房

病例汇报

患者张某，男，38岁，主诉“肛门周围肿痛5天，加重伴发热2天”，于2024年3月12日10:00收入肛肠科。患者5天前无明显诱因出现肛门左侧持续性胀痛，排便时加重，未予重视；2天前疼痛加剧，范围扩大至左侧臀部，伴畏寒、发热（最高体温38.9℃），自行口服“布洛芬”后体温短暂下降，停药后反复。既往体健，无糖尿病、结核等慢性病史，无药物过敏史；否认吸烟史，偶饮酒（每周1-2次，每次白酒约100ml）；日常饮食偏辛辣，排便习惯为每日1次，偶有便秘（2-3天/次），无便血史。

入院查体：T38.6℃，P92次/分，R18次/分，BP126/78mmHg；神志清，精神稍差，痛苦面容；心肺听诊无异常；腹软，无压痛及反跳痛；专科检查：截石位肛门左侧3-5点可见红肿区，范围约8cm×6cm，皮温高，触痛明显，中心区可触及波动感，未及明显硬结；肛指检查：左侧直肠壁饱满，压痛（+），未及肿物，指套无染血。

辅助检查：血常规示白细胞14.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比87.5%（参考值40-75%）；C反应蛋白58mg/L（参考值0-10mg/L）；肛周超声提示肛门左侧皮下可见5.2cm×3.8cm液性暗区，边界欠清，内见密集光点；血糖、肝肾功能未见异常。

治疗经过：入院后完善相关检查，于当日15:00在局麻下行“肛周脓肿切开引流术”，术中引流出黄白色脓性液体约40ml，送细菌培养（结果回报为大肠埃希菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感）；术后予头孢哌酮舒巴坦2g静脉滴注q8h抗感染，双氯芬酸钠栓50mg纳肛q12h镇痛，康复新液纱条填塞创面引流。目前术后第3天，患者诉肛门部疼痛较前减轻（数字评分法NRS3分），体温波动于36.8-37.5℃，每日排便1次（成形软便），无便血，创面渗出减少（每日约5ml淡黄色渗液），敷料清洁干燥。

护理评估

1.身体状况评估

-局部情况：术后创面位于截石位3-5点，长约4cm，深约2cm，基底红润，可见少量新鲜肉芽组织生长，边缘无红肿、渗血；引流纱条在位，无松脱；指诊可及创面基底柔软，无硬结及波动感。

-全身情况：生命体征平稳，体温正常；营养状况：身高175cm，体重72kg，BMI23.5（正常范围18.5-24），血清白蛋白42g/L（正常35-55g/L），无明显营养不良；排便情况：每日1次软便，无里急后重、排便困难或失禁。

2.心理社会状况评估

患者因疼痛、发热及对术后恢复的担忧，入院初期存在焦虑情绪（SAS评分52分，轻度焦虑）；目前术后疼痛缓解，对疾病认知逐渐加深，焦虑评分降至38分（正常范围50分）；家庭支持良好，妻子全程陪护，能协助完成基础护理。

3.生活习惯评估

饮食偏辛辣（常食辣椒、火锅），饮水不足（每日约1000ml）；排便习惯偶有便秘，未规律使用缓泻剂；卫生习惯：每日清水清洗会阴部1次，便后用纸擦拭，未使用温水冲洗。

护理问题

1.急性疼痛：与肛周脓肿炎症刺激、手术创伤及排便时局部受压有关。

2.体温过高：与肛周感染灶释放致热原有关（已缓解，需持续监测）。

3.潜在并发症：肛瘘、创面感染复发、尿潴留。

4.知识缺乏：缺乏肛周脓肿术后饮食、排便、创面护理及复诊的相关知识。

5.舒适度改变：与创面疼痛、渗液刺激及术后体位限制有关。

护理措施

一、疼痛管理

1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每日评估3次（晨起、午后、睡前），观察疼痛性质（胀痛/灼痛）、持续时间及影响因素（如排便、体位变化）。目前患者NRS评分3分（轻度疼痛），以创面隐痛为主，排便时加重至4分。

2.非药物干预：

-体位调整：指导患者取侧卧位或俯卧位，避免压迫创面；坐时使用气垫圈，减少局部摩擦。

-冷敷与热敷：术后24小时内予冰袋（包裹干毛巾）局部冷敷15分钟/次，q2h，减轻充血水肿；24小时后改为40℃温水坐浴（1:5000高锰酸钾溶液），每次10-15分钟，bid，促进血液循环，缓解疼痛。

-分散注意力：播放轻音乐、指导患者冥想或与家属聊天，降低痛觉敏感度。

3.药物干预：遵医嘱予双氯芬酸钠栓纳肛（排便后使用），用药后30分钟评估镇痛效果；若疼痛评分≥5分，及时报告医生，调整镇痛方案（如口服塞来昔布）。

二、体温监测与控制

1.术后前3天每4小时监测体温1次，体温正常后改为bid；观察发热伴随症状（如寒战、出汗），记录体温曲线。

2.物理降温：体温≥38.5℃时，予温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），避免擦拭腹部及足底；冰袋置于前额或腋下，每次不超过30分钟，防