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高血压入院病历模板

患者姓名：张某某性别：男年龄：56岁婚姻状况：已婚职业：企业管理人员民族：汉族籍贯：XX省XX市入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉：发现血压升高10年，反复头晕伴心悸2周，加重1天。

现病史：患者于2013年单位体检时首次发现血压升高，具体数值为160/100mmHg，无明显头痛、胸闷等不适，未规律监测及治疗。2015年因偶发头痛就诊社区医院，测血压170/110mmHg，诊断为“高血压病”，开始口服“硝苯地平缓释片10mgbid”，血压控制在140-150/90-100mmHg，期间未定期复诊，自行调整药物剂量（曾因自觉无不适停药2月，血压反弹至165/105mmHg后恢复用药）。2020年起出现活动后轻度气促，无夜间阵发性呼吸困难，未予重视。

2周前因工作加班劳累后出现头晕，呈持续性头重感，无天旋地转，伴心悸（自觉心跳加快，约100次/分），休息10-15分钟可缓解，未测血压，自行增加硝苯地平缓释片至20mgbid，症状无明显改善。1天前因家庭矛盾情绪激动后头晕加重（自觉头部“胀闷感”明显），心悸持续不缓解（自测脉搏95次/分），伴轻度恶心（无呕吐）、视物模糊（非黑矇），自测血压左上肢190/110mmHg，含服“硝苯地平片10mg”后2小时复测血压160/100mmHg，但头晕、心悸仍未完全缓解，为进一步诊治急诊收入院。发病以来，精神稍差，食欲正常，睡眠欠安（夜间易醒），大小便无异常，体重近3月无明显变化。

既往史：否认糖尿病、冠心病病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；青霉素皮试阳性（具体反应为皮疹，未发生过敏性休克）。

个人史：生于本地，长期从事管理工作，近5年工作压力较大；吸烟史30年（20支/日），饮酒史25年（白酒约100ml/日，近1年减少至50ml/日）；饮食偏咸（日均盐摄入约10g），喜食动物内脏；无吸毒、冶游史；睡眠质量一般（每日5-6小时），近2周因头晕夜间醒后难以入睡；否认重大精神创伤史。

家族史：父亲68岁因“脑梗死”去世，生前有高血压病史（具体不详）；母亲72岁，患2型糖尿病；弟弟48岁，诊断为高血压病3年；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：

T36.5℃P88次/分R18次/分BP左上肢185/110mmHg，右上肢188/115mmHg（静息状态下测3次取平均值）；

一般情况：神志清楚，精神稍倦，自主体位，查体合作；

皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣；

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大；

头部：头颅无畸形，头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛；口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；甲状腺无肿大，未触及结节，听诊无血管杂音；气管居中；

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，搏动范围约2cm2；触诊无震颤，心界叩诊：左锁骨中线距前正中线8cm，心浊音界向左下扩大（具体数值：Ⅱ肋间2cm，Ⅲ肋间4cm，Ⅳ肋间6cm，Ⅴ肋间8cm）；听诊心率88次/分，律齐，心音有力，主动脉瓣区第二心音（A2）亢进（A2＞P2），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；肝区、肾区无叩击痛；移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音；

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常；四肢无水肿，双下肢无静脉曲张；双侧足背动脉搏动对称有力；

神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射对称引出（++），病理反射未引出；双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准；脑膜刺激征阴性。

辅助检查（2023年10月15日急诊）：

-血常规：白细胞6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比65%（40-75%），血红蛋白135g/L（130-175g/L），血小板210×10?/L（125-350×10?/L）；

-尿常规：尿蛋白（±），尿潜血（-），尿比重1.020（1.005-1.030），尿糖（-）；

-生化：肌酐85μmol/L（男性53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（2.9-8.2mmol/L），尿酸480μmol/L（男性208-428μmol/L）；空腹血糖5.8mmo