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高血压合理用药指南第二版

高血压是全球范围内最常见的慢性非传染性疾病之一，其合理用药直接关系到血压控制达标率、靶器官保护及心血管事件预防。随着循证医学证据的不断积累和临床实践经验的总结，高血压药物治疗理念已从单纯降低血压逐步转向“精准化、个体化、全程管理”。以下从药物选择原则、特殊人群用药策略、联合治疗方案优化、用药监测与调整及常见误区解析五个核心维度，系统阐述高血压合理用药的关键要点。

一、降压药物选择的核心原则

目前临床常用的五大类降压药物（钙通道阻滞剂[CCB]、血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂[ARB]、利尿剂、β受体阻滞剂）及新型药物（如肾素抑制剂），均有明确的循证医学支持，但需结合患者病理生理特点、合并症及药物特性进行个体化选择。

（一）基于病理生理机制的药物匹配

1.CCB（如氨氯地平、硝苯地平控释片）：通过阻断L型钙通道抑制血管平滑肌收缩，具有强效、持久的降压作用，对老年患者（因血管弹性减退，对容量依赖降低）、盐敏感性高血压（我国约60%患者存在）、合并动脉粥样硬化或稳定性心绞痛的患者尤为适用。其优点为不受肾功能影响（肌酐清除率＞30ml/min无需调整剂量），与其他药物联用协同性好；常见不良反应为下肢水肿（发生率约5%-10%，与扩张毛细血管前括约肌相关）、牙龈增生（长期使用需口腔护理），可通过联用ACEI/ARB减轻水肿。

2.ACEI（如依那普利、贝那普利）与ARB（如氯沙坦、厄贝沙坦）：ACEI通过抑制血管紧张素转换酶减少血管紧张素Ⅱ生成，同时抑制缓激肽降解；ARB则直接阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合。两类药物均具有明确的靶器官保护作用，尤其适用于合并糖尿病（改善胰岛素抵抗）、慢性肾脏病（CKD，延缓蛋白尿进展）、心力衰竭（抑制心室重构）的患者。ACEI的干咳发生率约10%-20%（与缓激肽蓄积相关），亚裔人群更敏感；ARB无此副作用，可作为不能耐受ACEI患者的替代。需注意，双侧肾动脉狭窄、妊娠及高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）为两类药物的禁忌证，用药初期需监测血肌酐（升高≤30%为正常反应，＞30%需停药）及血钾（每2-4周检测1次）。

3.利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）：通过排钠减少血容量并降低血管对缩血管物质的反应性，适合老年单纯收缩期高血压（降低收缩压效果显著）、合并心力衰竭（减轻容量负荷）或盐敏感性高血压患者。小剂量（氢氯噻嗪≤25mg/日，吲达帕胺≤2.5mg/日）可避免严重电解质紊乱（如低钾血症），但长期使用需监测血钾（建议联合ACEI/ARB可减少低钾风险）、血尿酸（可能诱发痛风，痛风患者慎用）及血糖（对糖耐量影响较小，但糖尿病患者需加强监测）。

4.β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）：通过抑制交感神经活性降低心率和心输出量，适用于合并快速性心律失常（如房颤）、冠心病（减少心肌耗氧）或高动力循环状态（如青年高血压伴心悸）的患者。选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔）对支气管平滑肌β2受体影响小，哮喘患者相对安全；非选择性药物（如普萘洛尔）需避免用于哮喘及慢性阻塞性肺疾病患者。需注意，长期使用突然停药可能诱发“反跳现象”（血压、心率骤升），应逐渐减量；糖尿病患者使用时需警惕掩盖低血糖症状（如心悸）。

（二）初始药物选择的优先级

无合并症的低/中危高血压患者，可任选一类药物起始；高危/很高危患者（合并靶器官损害或临床疾病）需优先选择具有靶器官保护作用的药物（如ACEI/ARB用于CKD，β受体阻滞剂用于冠心病）。我国人群对CCB和利尿剂的反应性较好，可作为初始治疗的常用选择；对于血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg的患者，建议起始联合治疗（如CCB+ACEI/ARB），以提高早期达标率。

二、特殊人群的个体化用药策略

高血压患者常合并多种基础疾病或处于特殊生理状态，需结合病理特点调整用药方案。

（一）老年高血压（≥65岁）

老年患者多为单纯收缩期高血压（收缩压高、舒张压正常或偏低），血管弹性差，对降压治疗的耐受性降低。血压目标值：一般患者＜150/90mmHg（如能耐受可降至＜140/90mmHg）；80岁以上高龄患者可放宽至＜150/90mmHg（避免舒张压＜60mmHg，可能增加冠脉灌注不足风险）。药物选择：优先长效CCB（如氨氯地平），其对收缩压降低更显著且体位性低血压风险低；小剂量利尿剂（如吲达帕胺1.25mg/日）可作为联合用药；ACEI/ARB需注意肾功能（血肌酐＞265μmol/L时慎用）；β受体阻滞剂需避免过度减慢心率（静息心率＜55次/分需调整剂量）。

（二）妊娠期高血压

妊娠期高血压包括妊娠前高血压（慢性高血压）、妊娠期新发高血压（子痫前期）及