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高血压用药指南详解

高血压是我国最常见的慢性疾病之一，其管理核心在于通过规范用药将血压控制在目标范围内，以降低心脑血管事件、肾脏损害等并发症风险。合理选择降压药物需结合患者年龄、血压水平、合并症、肝肾功能及药物耐受性等多维度因素，以下从药物分类、选择原则、联合应用、特殊人群管理及注意事项等方面展开详细说明。

一、常用降压药物分类及核心特性

目前临床常用的一线降压药物主要分为五大类，每类药物作用机制、适应症及不良反应各有特点，需根据患者个体情况针对性选择。

（一）钙通道阻滞剂（CCB）

作用机制：通过阻断血管平滑肌细胞上的L型钙通道，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，从而降低血压。部分二氢吡啶类CCB（如氨氯地平）对心肌收缩力和传导影响较小，更适合多数患者。

代表药物：长效二氢吡啶类（氨氯地平、左氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片）；非二氢吡啶类（地尔硫?、维拉帕米，因负性肌力作用较强，较少用于单纯降压）。

核心优势：

-降压起效快、效果强，对收缩压（高压）降低更显著，尤其适合老年单纯收缩期高血压患者；

-不影响糖脂代谢，糖尿病、代谢综合征患者可安全使用；

-与其他药物联用协同性好（如与ACEI/ARB联用可增强降压效果并减少副作用）；

-长效制剂每日1次给药，患者依从性高。

常见不良反应：

-二氢吡啶类：部分患者出现下肢踝部水肿（与毛细血管前括约肌扩张、局部体液渗出有关）、面部潮红、心悸（多为反射性心率加快）；

-非二氢吡啶类：可能引起心动过缓、房室传导阻滞及便秘（维拉帕米更常见）。

禁忌与慎用：

-非二氢吡啶类禁用于严重心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、心功能不全患者；

-二氢吡啶类慎用于心衰（需与利尿剂、ACEI等联用控制）。

（二）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

作用机制：抑制血管紧张素转换酶（ACE），减少血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成，同时抑制缓激肽降解，从而扩张血管、降低血压，并具有改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白的作用。

代表药物：依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利（肝肾双通道代谢，肾功能不全患者更适用）。

核心优势：

-对高血压合并糖尿病、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭（射血分数降低的心衰，HFrEF）患者有明确靶器官保护作用；

-可延缓糖尿病肾病进展，降低尿白蛋白排泄率；

-长期使用可改善心室重构，降低心衰患者死亡率。

常见不良反应：

-干咳（发生率约5%-30%，与缓激肽蓄积有关，多见于亚洲人群）；

-血管性水肿（罕见但严重，表现为唇、舌、咽喉肿胀，需立即停药并急救）；

-高钾血症（尤其在肾功能不全、联用保钾利尿剂或补钾时需监测血钾）；

-血肌酐轻度升高（用药初期较常见，若升高幅度≤30%可继续观察；≥50%需停药）。

禁忌与慎用：

-绝对禁忌：妊娠、双侧肾动脉狭窄、血管性水肿病史；

-慎用：严重肾功能不全（血肌酐＞265μmol/L需评估风险）、高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）。

（三）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

作用机制：通过选择性阻断AngⅡ与AT1受体结合，阻断其缩血管、促增殖及水钠潴留作用，降压机制与ACEI类似，但不影响缓激肽代谢。

代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦、阿利沙坦酯（前体药物，经肠道酯酶代谢起效）。

核心优势：

-避免了ACEI的干咳副作用，患者耐受性更好；

-靶器官保护作用与ACEI相似，适用于不能耐受ACEI干咳的患者；

-部分ARB（如氯沙坦）具有促尿酸排泄作用，适合合并高尿酸血症的高血压患者。

常见不良反应：

-较ACEI更少，偶见头晕、乏力；

-高钾血症风险与ACEI类似，需监测血钾；

-血肌酐升高幅度通常小于ACEI，但肾功能不全患者仍需谨慎。

禁忌与慎用：

-与ACEI相同：妊娠、双侧肾动脉狭窄、血管性水肿病史（虽罕见但仍需警惕）；

-严重肾功能不全患者需调整剂量或避免使用。

（四）利尿剂

作用机制：通过促进钠、水排泄，减少血容量，降低外周血管阻力。小剂量利尿剂（如氢氯噻嗪≤25mg/日）以降低容量负荷为主，大剂量则可能影响糖脂代谢及电解质平衡。

代表药物：

-噻嗪类：氢氯噻嗪、吲达帕胺（兼具钙拮抗作用，对糖代谢影响较小）；

-袢利尿剂：呋塞米（强效利尿，适用于合并急性心衰、肾功能不全患者）；

-保钾利尿剂：螺内酯（醛固酮受体拮抗剂，适用于合并心衰或难治性高血压患者）、氨苯蝶啶（较少单独使用）。

核心优势：

-降压效果明确，尤其适合老年高血压、盐敏感性高血