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高血压责任制整体护理病历模板

患者基本信息：姓名张某，性别男，年龄62岁，住院号20230815007，入院时间2023年8月15日10:30，主诉“反复头晕伴头痛3年，加重1周”。由家属搀扶步入病房，意识清楚，对答切题，营养中等，自主体位，查体合作。

现病史：患者3年前无明显诱因出现头晕，呈持续性闷胀感，偶伴前额部隐痛，无恶心呕吐、黑矇晕厥，未规律监测血压及治疗。1周前因情绪激动后头晕加重，伴头颈部发紧、乏力，自测血压最高180/110mmHg，口服“硝苯地平片10mg”后症状稍缓解，但仍反复发作，遂至我院就诊。门诊以“高血压3级（很高危）”收入院。病程中无胸痛、呼吸困难，无多饮多尿，饮食、睡眠尚可，大便正常，小便每日6-7次，夜尿1-2次，体重近3月无明显变化。

既往史：否认糖尿病、冠心病病史，5年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，无输血史，否认药物食物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒20年，白酒约100ml/日，近1年减少至50ml/日；职业为退休教师，日常活动以久坐为主，喜食腌制食品，口味偏咸。

家族史：父亲因“脑出血”去世（享年68岁），母亲患“高血压”（现82岁，规律服药），否认其他遗传病史。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP左上肢175/105mmHg，右上肢178/108mmHg（静息10分钟后测量）；身高172cm，体重82kg，BMI27.8kg/m2；神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称；神经系统检查无异常。

辅助检查：入院当日血常规：Hb145g/L，WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L；尿常规：尿蛋白（±），尿比重1.020；生化：总胆固醇6.2mmol/L（↑），甘油三酯2.3mmol/L（↑），低密度脂蛋白4.1mmol/L（↑），空腹血糖5.8mmol/L，肌酐89μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；电解质：血钾4.2mmol/L，血钠142mmol/L；心电图：窦性心律，左心室高电压；心脏彩超：左室舒张末期内径52mm（正常35-50mm），室间隔厚度12mm（正常≤11mm），左室射血分数65%；颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜增厚，右侧斑块形成（大小约5mm×2mm）；24小时动态血压监测：平均收缩压158mmHg，平均舒张压98mmHg，夜间血压下降率8%（正常10%-20%），提示非杓型血压。

健康评估：

1.生理评估：血压持续升高（3级），存在左心室肥厚、颈动脉斑块等靶器官损害；合并高脂血症（混合型）、超重（BMI27.8）；生活方式不健康（高盐饮食、吸烟饮酒、缺乏运动）；目前症状以头晕、头痛为主，无急性心脑血管事件表现。

2.心理评估：入院时焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），主要因“担心血压控制不好会中风”“害怕长期服药有副作用”；对疾病认知不足，认为“血压高了吃片药就行”，未意识到规律监测和综合管理的重要性。

3.社会支持：配偶退休，子女均在本地工作，家庭关系和睦，经济状况良好（有城镇职工医保），支持系统完善，但家属对高血压相关知识了解有限，需同步进行健康宣教。

护理诊断及依据：

1.血压升高（178/108mmHg）：与血管外周阻力增加、交感神经活性增高、高盐饮食及不良生活方式有关（依据：入院血压测量值、24小时动态血压结果、高盐饮食史）。

2.疼痛（头痛）：与血压升高导致脑血管痉挛及颅内压增高有关（依据：患者主诉前额部隐痛，血压升高时症状加重，血压下降后缓解）。

3.知识缺乏：缺乏高血压疾病管理、用药及生活方式干预的相关知识（依据：未规律监测血压、自行间断服药、对高盐饮食危害认知不足、SAS问卷中“担心药物副作用”的表述）。

4.焦虑：与疾病反复发作、担心预后及药物不良反应有关（依据：SAS评分58分，入院时反复询问“会不会瘫痪”“吃这些药伤肝吗”）。

5.潜在并发症：脑出血、急性心肌梗死、肾功能损伤（依据：高血压3级很高危、左心室肥厚、颈动脉斑块、长期高盐及高脂饮食史）。

护理目标：

1.短期目标（住院7日内）：患者血压控制在140/90mmHg以下（合并颈动脉斑块，目标建议≤130/80mmHg），头痛症状消失；能复述低盐低脂饮食的具体要求；焦虑评分降至40分以下（正常≤40分）；掌握正确的血压测量方法及用药注意事项。

2.长期目标（出院后3个月）：血压持续稳定在130/80mmHg以下，BMI降至24kg/m2以下；戒烟，饮酒量控制在白酒≤25ml/日