高血压鉴别诊断病历模板.docxVIP

高血压鉴别诊断病历模板

患者女性，45岁，因“发现血压升高半年，伴头痛、乏力1月”就诊。半年前单位体检时首次测得血压158/102mmHg，无头晕、心悸等不适，未予重视。1月前无明显诱因出现晨起后前额部胀痛，程度为隐痛，持续2-3小时可自行缓解，伴全身乏力，偶有夜间口渴、夜尿2-3次/晚（既往1次/晚），无恶心呕吐、视力模糊、胸闷胸痛。外院曾测血压165/108mmHg，予“苯磺酸氨氯地平5mgqd”口服，血压波动于140-155/95-105mmHg，控制未达标。病程中无发热、皮疹、关节痛，无阵发性心悸、大汗、面色苍白，无泡沫尿、肉眼血尿，饮食睡眠可，大便正常，体重无明显变化。

既往体健，否认糖尿病、冠心病病史，5年前因“子宫肌瘤”行腹腔镜下子宫次全切除术，无输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：从事财务工作，长期久坐，工作压力较大，日均食盐摄入约10g，偶饮酒（每月1-2次，每次啤酒200ml），不吸烟。月经史：已绝经2年，绝经前月经规律，无异常出血。家族史：母亲60岁诊断高血压，父亲因“脑梗死”去世（具体血压不详），弟弟40岁血压正常。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压（右上肢）152/100mmHg，左上肢150/98mmHg，双下肢血压168/105mmHg（袖带法）。身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，脐周及双侧肾区未闻及血管杂音。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称。神经系统检查无异常。

辅助检查：血常规：血红蛋白128g/L，白细胞6.2×10?/L，血小板210×10?/L；尿常规：尿蛋白（±），尿比重1.015，尿红细胞0-2/HP，尿白细胞0-1/HP；24小时尿蛋白定量0.12g（正常＜0.15g）；肾功能：血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.6mmol/L，尿酸320μmol/L；电解质：血钾3.9mmol/L（3.5-5.3），血钠142mmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖5.2mmol/L，餐后2小时血糖6.8mmol/L；血脂：总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，低密度脂蛋白3.2mmol/L；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（立位）：肾素活性1.2ng/(ml·h)（参考值0.5-2.5），血管紧张素Ⅱ65pg/ml（25-95），醛固酮120pg/ml（50-170）；24小时尿游离皮质醇120μg（正常50-250）；甲状腺功能：TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.6pmol/L；心电图：窦性心律，大致正常；心脏超声：左室舒张功能减退，左房内径32mm，室间隔厚度9mm；肾脏超声：双肾大小形态正常，左肾10.5cm×5.2cm，右肾10.8cm×5.0cm，皮质回声均匀，集合系统无分离；肾上腺CT平扫+增强：双侧肾上腺未见明显结节及占位，形态规则；肾动脉超声：双侧肾动脉主干血流速度正常，未见狭窄；眼底检查：视网膜动脉反光增强，A/V≈2:3，无出血及渗出。

结合病史、查体及辅助检查，患者为中年女性，血压升高半年，以收缩压及舒张压均升高为特点，常规单药治疗未达标，需考虑原发性高血压与继发性高血压的鉴别。

首先分析原发性高血压：患者有明确家族史（母亲高血压），存在高盐饮食、长期精神压力等危险因素，无继发性高血压典型症状（如阵发性血压骤升、低血钾、向心性肥胖等），常规检查未发现明显器质性病变（肾动脉超声、肾上腺CT阴性），肾素-血管紧张素-醛固酮系统在正常范围，尿蛋白阴性，肾功能正常，支持原发性高血压可能。但需注意患者存在夜尿增多（提示早期肾小管功能受损）、左室舒张功能减退（长期血压升高导致靶器官损害），需进一步评估血压控制情况及靶器官损伤程度。

其次需排除肾实质性高血压：常见病因包括慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等。患者尿常规仅见尿蛋白±，24小时尿蛋白定量正常，尿红细胞无增多，肾脏超声未见结构异常（如缩小、皮质变薄、多囊样改变），血肌酐正常，无贫血（慢性肾衰常伴肾性贫血），故肾实质性高血压依据不足。

第三需排除肾血管性高血压：多由肾动脉狭窄引起，表现为进展性或难治性高血压，可闻及腹部或肾区血管杂音，肾动脉超声或CTA可见狭窄。该患者双侧肾动脉超声未见血流速度增快及狭窄，腹部未闻及血管杂音，肾素活性未显著升高（肾动脉狭窄常伴肾素-血管紧张素系统激活），故暂不支持。

第四需排除原发性醛固酮增多症（原醛）：典型表现为高血压伴低血钾、肌无力