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高血压护理查房记录范文

时间：2024年3月15日15:00

地点：心血管内科护士站

主持人：张XX（主管护师，护士长）

参与人员：责任护士李XX（护师）、护理组长王XX（主管护师）、管床医生陈XX（主治医师）、实习护士赵XX

一、患者基本信息及病情汇报（责任护士李XX）

患者王XX，女，65岁，汉族，退休教师，因“反复头晕、头痛10年，加重伴心悸3天”于2024年3月12日10:00收入我科。患者10年前无明显诱因出现头晕、头痛，以额颞部胀痛为主，休息后可缓解，未规律监测血压及治疗。3天前因家庭琐事争吵后头晕、头痛加重，伴心悸、恶心，无呕吐、黑矇、肢体麻木，自测血压185/110mmHg，口服“硝苯地平片10mg”后症状稍缓解，但仍感乏力，遂来院就诊。

既往史：否认糖尿病、冠心病史；有“高脂血症”5年，未规律服药；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，无烟酒嗜好；日常饮食偏咸（自述每餐需添加咸菜），喜食油炸食品；睡眠质量差（入睡困难，夜间易醒，每日睡眠约5小时）；缺乏规律运动，日常活动以家务为主。

家族史：母亲因“脑出血”去世，父亲有“高血压”病史（具体不详）。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP178/105mmHg（右上肢）；神志清，精神软；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿；神经系统查体（-）。

辅助检查：

-实验室检查：血常规（-）；血生化：总胆固醇6.2mmol/L（↑），甘油三酯2.8mmol/L（↑），低密度脂蛋白4.1mmol/L（↑），肌酐89μmol/L（正常），尿酸320μmol/L（正常）；空腹血糖5.8mmol/L（正常）；

-心电图：窦性心律，电轴左偏，左室高电压；

-心脏彩超：左室壁轻度增厚（室间隔12mm），左室舒张功能减退；

-颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚伴左侧斑块形成（大小约4.2×1.8mm）；

-动态血压监测（入院后24小时）：平均收缩压158mmHg，平均舒张压96mmHg，夜间血压下降率＜10%（非杓型）。

目前治疗：

-降压：苯磺酸氨氯地平片5mgqdpo（3月12日14:00首次服用）；

-调脂：阿托伐他汀钙片20mgqnpo（3月12日20:00首次服用）；

-对症：稳心颗粒9gtidpo（改善心悸）。

护理问题及措施（目前执行）：

1.血压升高：与交感神经兴奋、血管阻力增加有关；目标：24小时内血压降至150/90mmHg以下，最终达标＜140/90mmHg（患者无糖尿病、肾病）。措施：每4小时监测血压并记录（已执行，3月12日14:00-3月15日14:00血压波动于155-170/95-105mmHg）；指导患者避免情绪激动、用力排便等诱发因素；观察头晕、头痛症状变化。

2.潜在并发症：高血压急症/亚急症、脑卒中、急性心力衰竭：与血压控制不佳、动脉粥样硬化有关。措施：密切观察意识、瞳孔、肢体活动及胸闷、气促等症状；备好硝普钠、乌拉地尔等急救药品；告知患者及家属出现剧烈头痛、呕吐、肢体无力时立即呼叫医护人员。

3.知识缺乏（疾病认知、用药依从性）：与未系统接受健康教育有关。措施：入院时发放高血压健康手册，讲解药物作用及副作用；示范血压测量方法（患者女儿已掌握）；询问患者对疾病的认知（患者自述“血压高吃片药就行，不难受就不用管”）。

4.睡眠型态紊乱：与头晕不适、心理压力有关。措施：创造安静病房环境；指导睡前热水泡脚、听轻音乐；3月13日22:00评估睡眠情况（患者自述“入睡仍需1小时，夜间醒2次”）。

现存问题：

-血压未达标（3月15日14:00血压162/98mmHg）；

-患者对低盐饮食的重要性认知不足（3月14日午餐发现家属为其准备酱牛肉，患者食用约100g）；

-睡眠质量未改善；

-缺乏运动指导（患者表示“不知道该怎么动，怕累着”）。

二、护理评估与讨论（主持人张XX引导）

责任护士李XX补充：患者入院后情绪较焦虑，多次询问“会不会中风”“药要吃一辈子吗”；饮食方面，虽讲解低盐饮食（每日＜5g盐），但患者认为“菜没味道吃不下”，家属配合度一般（家属表示“老太太吃惯咸的，少放盐她生气”）；用药依从性方面，患者未规律服用降压药的主要原因是“没症状就忘记吃”，且担心“长期吃药伤肾”。

护理组长王XX分析：

1.血压控制不佳的可能原因：

-药物起效需要时间（氨氯地平达稳态血药浓度需5-7天）；

-患者高盐饮食导致钠水潴留，抵消部分药效；