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高血压的大病历模板

患者男性，58岁，因“反复头晕伴头痛3年，加重1周”于2023年10月12日步行入院。患者3年前无明显诱因出现头晕，呈持续性闷胀感，以双侧颞部为著，偶伴前额部胀痛，无旋转感，无恶心呕吐，无黑矇晕厥，未予重视。此后症状间断发作，与情绪波动、劳累相关，休息后可缓解。2年前于社区诊所测血压165/105mmHg，诊断“高血压”，开始口服“硝苯地平缓释片10mgbid”，服药后未规律监测血压，自述头晕症状时有减轻，但未完全消失。1周前因家庭琐事争吵后头晕加重，伴头顶部紧缩感，每日发作3-4次，每次持续约1小时，休息后缓解不明显，偶感心悸，无胸痛、呼吸困难，无肢体麻木无力，无视力模糊，今晨自测血压185/110mmHg，为进一步诊疗收入院。发病以来，精神可，食欲正常，睡眠欠安（夜间易醒，每日睡眠约5小时），大小便正常，近3年体重增加约5kg（现为78kg，身高170cm）。

既往体健，否认冠心病、糖尿病病史；2015年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：生于本地，长期从事办公室工作，久坐时间每日约8小时；吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史25年，白酒约100ml/日（折合乙醇约40g），偶饮啤酒；饮食偏咸（每日盐摄入约10g），喜食腌制品；否认毒物、射线接触史；已婚，育1子，配偶及子女体健。

家族史：父亲62岁因“脑出血”去世，生前有高血压病史；母亲75岁，患高血压15年；弟弟48岁，诊断高血压5年；否认糖尿病、肿瘤家族史。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP182/112mmHg（右上肢）、180/110mmHg（左上肢）；BMI27.0kg/m2；神志清楚，营养中等，自动体位；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗，颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音，甲状腺无肿大；胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm处，范围约2.5cm2；触诊无震颤，心界叩诊左界达左锁骨中线外1cm；心率88次/分，律齐，心音有力，主动脉瓣区第二心音亢进（A2P2），各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部未闻及血管杂音；双肾区无叩击痛；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在（肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射++），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征阴性）。

辅助检查：

1.实验室检查：血常规（2023-10-12）：血红蛋白145g/L，白细胞6.8×10?/L，血小板210×10?/L；尿常规：尿蛋白（±），尿潜血（-），尿比重1.020；生化：空腹血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1），总胆固醇6.2mmol/L（5.2），甘油三酯2.3mmol/L（1.7），低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L（3.4），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（1.0）；血肌酐88μmol/L（53-115），尿素氮6.2mmol/L（2.9-7.1），尿酸480μmol/L（150-420）；血钾4.2mmol/L（3.5-5.5），血钠142mmol/L（135-145）；肝功能：ALT25U/L（0-40），AST28U/L（0-37）；肾素-血管紧张素-醛固酮（立位）：肾素活性2.1ng/(ml·h)（0.9-3.3），血管紧张素Ⅱ68pg/ml（25-125），醛固酮120pg/ml（50-170）；尿儿茶酚胺：去甲肾上腺素35μg/24h（10-80），肾上腺素5μg/24h（0-20）。

2.影像学检查：心电图（2023-10-12）：窦性心律，心率88次/分，V5导联R波+V1导联S波=4.2mV（左室高电压）；心脏超声：左房内径38mm（35），左室舒张末内径52mm（35-50），室间隔厚度12mm（6-11），左室后壁厚度11mm（6-11），射血分数65%（50），提示左室肥厚；颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚（左侧1.1mm，右侧1.2mm），未见明显斑块；肾动脉超声：双侧肾动脉血流速度正常，未见狭窄；肾上腺CT平扫+增强：双侧肾上腺大小、形态正常，未见占位性病变；胸部X线：心影稍增大（心胸比0.52），肺纹理清晰。

3.动态血压监测（2023-10-11）：24小时平均血压158/102mmHg（正常130/80），白天平均165/108mmHg（135/85），夜间平均148/95mmHg（120/70），昼夜节律消失（夜间血压下降率10%）；最高血压192