营养系列量表.docxVIP

附件一：患者一般情况调查表编号 日期 请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。 您提供的信息，我们将绝对保密。 1、 姓名 2、 性别：① 男 ② 女 3、 年龄： 岁 4、 民族： 族 5、 婚姻状况： ① 未婚 ② 已婚 ③ 离异 ④ 丧偶 6、 最高教育程度： ①未上过学 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中或中专 ⑤ 大学或以上 7、 联系电话： 8、 QQ 号或微信号： 9、 习惯睡觉时间： ① 19:00 以后  以后 ② 20:00 以后 ③ 21:00 ④ 22:00 以后 ⑤ 23:00 以后 10 、家庭住址： 以下条目由责任护士填 写11 、疾病诊断： 12 、手术方式： 13 、临床分期： 14 、病理结果： 15 、是否做基因检测：① 是 结果 ② 否 16 、刀口愈合情况 : ①一期愈合 ②二期愈合 ③三期愈合 17 、营养状况： ① 良好 ② 一般 ③ 差 18、自理能力： ① 不能自理 ② 部分自理 ③ 完全自理 19、心理状态： ① 良好 ② 焦虑 ③ 抑郁 ④ 恐惧 20、家庭经济状况： ① 好 ② 一般 ③ 差 21、家庭支持： ① 好 ② 一般 ③ 差 22、疼痛分级： ① 0 级 ② I 级 ③ II 级 ④ III 级 23、出院时间： 24、疾病转归： ① 治愈 ② 好转 ③ 自动出院 25、出院后照顾者： ① 独居 ② 与家人居住 26、门诊复诊时间： 附件二：住院病人营养风险筛查表 病区： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： (一)营养受损评分 小结： 分 项目 项目 是 否 评 评分标准 分 BMI (3 分) 若严重胸腹水、水肿得不到准确 BMI 值 时，用白蛋白替代（按ESPEN 2006）,即 30g/L (3 分) 在最近3 个月 体重下降5%是在：3 个月内 （1 分）； 内是否有体 2 个月内 （2 分）； 重减轻？ 1 个月内 （3 分） 在最近1 周内 较从前减少：25%--50% （1 分） 有膳食摄入 50%--75% （2 分） 减少？ 75%--100% （3 分） 注：小结得分取表中 1 个最高平均值；或以上项目均不符合评分标准者，小结得分为 0 分。 （二）疾病严重程度评分 小结： 分 NRS 2002 NRS 2002 列出了有文献支持的疾病诊断 否 是 评 分 营养需要 量 轻度增加 髋骨骨折，慢性疾病有急性并发症，肝硬化， COPD，血液透析，糖尿病 1 营养需要量 中度增加 腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病 2 营养需要量 重度增加 颅 脑损伤， 骨髓 移植， ICU 住院 患者 （APACHE10 分） 3 注：（1）对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。 疾病程度严重否是 评 疾病程度严重 否是 评 分 轻度 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱 1 但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过 口服和补充来弥补。 中度 患者需要卧床，如大手术后，蛋白质需要量相应增 2 加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。 重度 患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量 3 增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是 通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失 明显减少。 明显减少。 注：小结得分取表中相应的评分值；若以上项目均不符合疾病营养需要量程度者，小结得分为 0 分。 （三）年龄评分 评分标准：年龄70 岁（0 分）；年龄≥70 岁（1 分） （四）营养风险总评分： 分（营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分） 结果判断： ??营养风险总评分≥3 分：患者处于营养风险，制定一般性营养支持计划； ??营养风险总评分＜3 分：每 2 周复查营养风险筛查。 调 查 者 ： 调查日期： 附 件 三 ： 病 人 提 供 的 主 观 整 体 营 养 状 况 评 量 表 Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment（PG-SGA） PG-SGA 病史问卷表 1.体重（见工作表 1）我现在的体重是kg.我的身高是m.1 个月前我的体重是6 个月前我的体重是kg.kg.最近 2 1.体重（见工作表 1） 我现在的体重是 kg. 我的身高是 m. 1 个月前我的体重是 6 个月前我的体重是 kg. kg. 最近 2 周内我的体重： 下降 无改变 （0） 增加 （1） （0） Box1 评分： 3.症状 最近 2 周我存在以下问题影响我的饭量 没有饮食问题 （0） 无食欲，不想吃饭 （3） 恶心 （1） 便秘 （1） 口腔疼痛 （2） 味觉异常或无 （1） 食物气味干扰 （1） 吞咽障碍 （2） 疼痛：部位？ （3） 其他*